主诉

右肩反复脱位、活动受限7年余

现病史

患者自诉7年多前因外伤致“右肩关节脱位”，伤后予复位，未予特殊固定，之后反复出现右肩关节脱位，约20多次，可独自复位，现为进一步治疗来我院就诊，行MRI检查示“1.考虑右侧肩袖损伤。2.右肱骨头、右肩胛骨骨质水肿囊变”，门诊以“1.习惯性右肩关节脱位；2.右肩袖损伤”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

10年前有“右膝部外伤骨折、手术史”，内固定物已取出，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
右肩无明显肿胀，肱骨头后上侧压痛，活动可，右肩关节松弛感，被动行右肩外展、外旋时出现恐惧，右手感觉、活动、血运可。其余肢体未见异常。

辅助检查

2024-05-28 MRI平扫影像所见： 右肱骨头及肩胛骨见斑片状、斑点状长T1长T2信号影，PD压脂序列为高信号。PD压脂序列示右肩冈上肌、冈下肌肌腱见斑片状长T2信号影，右肩关节囊内上见斑片状长T2信号影

初步诊断

1.习惯性右肩关节脱位 2.右肩袖损伤 病例分型:A型

诊断依据

1.明确的右肩关节脱位外伤史、诊治经过；2.查体：右肩松弛，右肩外展、外旋出现恐惧。3.辅助检查：2024-5-29我院门诊MRI:1.考虑右侧肩袖损伤。2.右肱骨头、右肩胛骨骨质水肿囊变。

鉴别诊断

1.肩袖撕裂：由于肩袖也属于对抗肩关节脱位的软组织，反复多次脱位可能引起肩袖断裂，核磁共振可明确。 2.盂肱关节骨性关节炎：一般好发于肩关节骨折，关节面骨折复位不平整，或者发生于老年患者，软骨退变后形成，X线及MR可明确。

诊治经过

入院后完善右肩部CT及三维重建，提示右肩关节关节盂下部见斑片状骨性密度影；右肱骨头见类圆形囊状低密度，大小约10mm×7mm；右肩胛盂前下方骨质缺损。入院完善相关检查，择期行右肩关节清理+喙突截骨移植阻挡+前下方关节囊紧缩修复术。       术中见右肩关节软骨退变，肩胛盂前下方骨缺损，缺损面积约占总面积25%，前下方盂唇出现撕裂并移位，肩胛盂前下方可见陈旧性骨折块，肱骨头后外侧凹陷、骨缺损。      患者取沙滩椅位，标记手术切口，右肩部常规消毒铺巾。取右肩前方入路，自喙突至腋缘长约7cm，切开皮肤及皮下组织，切开肌筋膜，显露三角肌及胸大肌间隙，避开头静脉，分离间隙向深部显露喙突、联合腱、胸小肌、喙肩韧带。自喙突分离胸小肌止点、切断喙肩韧带及喙肱韧带，锐性分离喙突下方及显露至喙突膝部。予纱布在喙突周围保护臂丛神经组织，利用摆锯及骨刀将喙突自膝部截断，截断后进一步游离喙突周围软组织，截下的喙突及联合腱复合组织放置在胸大肌深面待用。    向深层显露肩胛下肌及肱骨止点，在肩胛下肌下三分之二处顺着纤维横行分离，将肌纤维与关节囊分离，T型关节囊组织，将脱位的肱骨头复位还纳至肩胛盂窝内，然后清理前下方6点钟至2点钟位置的关节囊及盂唇、周围疤痕组织。利用摆锯及刮匙将硬化的骨面新鲜化。将喙突骨块移位至新鲜化的骨床处，定位后修整喙突表面的软组织，去除部分骨皮质，直至与肩胛盂骨床完全匹配。予克氏针导针将喙突骨块与肩胛盂初步固定，确定前缘完全平整，透视确认骨块位置满意，遂钻孔测量深度后拧入一枚4.5mm空心螺钉及两枚3.0双头加压螺钉，检查见喙突骨块固定牢固，位置满意，螺钉位置及长度合适，骨块位置满意，与关节面匹配良好。各个方向被动活动右肩肱骨头未见脱位。利用微乔线修复前下方盂唇组织，将盂唇关节囊复合体与喙突上方的软组织紧密缝合，缝合T型切开的关节囊，缝合肩胛下肌。在喙突基底部拧入一枚3.5mm带线锚钉修复固定剥离的胸小肌止点。     术后予抗炎止痛，吊带固定，功能锻炼，目前恢复良好，未见肩关节再次脱位，复查CT提示喙突移植骨块位置良好。

诊断结果

1.习惯性右肩关节脱位 2.右肩关节慢性不稳定 3.右肩关节盂前下部撕脱性骨折 4.右肩盂唇损伤 5.右肩袖损伤

大多数肩关节关节不稳定表现为盂肱关节前下方不稳定，是由于患者初次脱位后没有制动足够长的时间，撕裂的关节囊、盂唇愈合不牢 固，导致关节囊松弛，后期当外力迫使肩关节外展、过伸和外旋时，前关节囊、盂肱韧带以及肩袖无法产生有效对抗，从而使肱骨头再次向前下方脱出关节盂。有部分患者则是初次肩关节脱位时出现肩胛盂前下方撕脱骨折（骨性Bankart损伤），撕脱的骨折当时不进行处理，导致肩胛盂骨质缺损，关节盂面积和深度减小，破坏了盂肱关节凹面-挤压机制和盂肱平衡，引发盂肱关节不稳，使肩关节稳定性降低，即使较小的力作用于肱骨头也容易发生肩关节脱位，反复再次脱位后成为习惯性脱位，伴随着肩胛盂前下方骨质的不断缺损及肱骨头后外侧的骨质缺损，需要手术修复。该例患者是由于当时出现骨性Bankart损伤未及时处理，最终发展为习惯性肩关节脱位。由于肩胛盂骨质缺损面积接近宽度的25%，单纯进行盂唇修复及关节囊紧缩不能奏效，出现术后再次脱位的可能性很大，并且患者有重体力劳动的需求，因此需要采取骨质重建，如此才能使肩关节恢复稳定；可行喙突截骨移位术或取髂骨植骨术，该患者进行了喙突截骨移位阻挡术。术中截骨的体积足够大，移植的喙突与关节面平整，并且予三枚空心螺钉坚强固定，达到预期的效果。