高血压、脑梗塞、心律失常患者一例
发布人：
夏宝军内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2018-11-12 20:39
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【病案介绍】
主诉
突发右侧肢体乏力10小时余。
现病史
患者10小时前突感头晕头痛，难以入睡，继之右侧肢体乏力，活动欠利，无意识丧失，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无发热畏寒，咳嗽少量白粘痰不易咳出，无腹痛腹胀腹泻，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊查颅脑CT示"脑梗塞"，遂拟"脑梗塞"收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、意识丧失、四肢抽搐，无二便失禁。
既往史
既往消化道出血3年，具体不详，脑梗塞数年，遗留言语不清左侧肢体活动不利，自服药物不详。
查体
T：36.3℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：165/105mmHg
T:36.3℃ ,P:81次/分,R:20次/分,BP:165/105/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，言语欠清，推入病房，查体不合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，右侧鼻唇沟变浅，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，可及少许干湿性啰音，心律81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，右肢肌力3级，肌张力不高，左侧肢体肌力5-级，无不自主运动，共济可，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（++）
辅助检查
颅脑CT：双侧基底节区脑梗塞，脑萎缩；
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死；2、高血压病 (2级 高危)
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有"头痛、呕吐、视**水肿"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。
3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予阿司匹林奥扎格雷抗凝抗血小板聚集，血塞通活血化瘀，改善微循环，甲钴胺乙酰谷酰胺营养神经，依达拉奉清除自由基、平稳控制血压、血糖，调脂，及对症治疗。并联系理疗科行康复理疗，待辅助检查回报后再调整治疗。
诊断结果
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢楼主分享！学习了！病人的病情演变有好的也有可能是加重的，在同病人交流时应详细交代。