主诉

突发意识丧失7小时。

现病史

患者7小时前睡眠中醒来后发现自己已滚落在地，尿失禁，伴恶心、呕吐、头晕、乏力，无头痛，无视物旋转，无言语及肢体活动障碍，无心悸，无胸痛、胸闷、呼吸困难。4个半小时前急诊监护室观察过程中患者突发意识丧失，四肢抽搐，心电监护示心室颤动，给予心肺复苏、电除颤后恢复窦性心律，此后反复出现室性心动过速、心房颤动、心室颤动，给予电除颤、胺碘酮、利多卡因等治疗后恢复窦性心律，患者意识恢复。患者意识丧失前始终无胸痛、胸闷发作。查肝肾功能、电解质正常，肌钙蛋白阴性，为进一步诊治急诊以“心律失常”收入院。

既往史

既往体健。父亲42岁猝死。

查体

T：36.2℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：131/81mmHg

T:36.2℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:131/81mmHg。发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，神志清楚。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无发绀，口角无偏斜。颈软无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，柔软，无抵抗，肝脾未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力正常。双侧Babinski征阴性，颈强直阴性。

辅助检查

2018-10-5  4:02我院急诊心电图：窦性心律，I、aVL导联ST段轻度抬高0.05mV。
2018-10-5  4:26我院急诊心电图：异位心律，心房颤动。
2018-10-5  5:02我院急诊心电图：窦性心律，频发室星期前收缩，二联律。
2018-10-5  9:23我院急诊心电图：窦性心律，I、aVL导联ST段轻度抬高0.05mV。
急诊生化全项：肌酸激酶同工酶 22.47U/L，血糖6.00mmol/L，肝肾功能、电解质、血脂均正常范围。
急诊凝血五项：纤维蛋白原1.63g/L，其他正常范围。
急诊科4:37病情稳定后化验乳酸4.29mmol/L。
急诊科血常规未见明显异常。

初步诊断

心律失常：心室颤动，室性心动过速，室性期前收缩，阵发性心房颤动，心肺复苏术后，

诊断依据

依据患者发病时心电图及心电监护情况可诊断。

鉴别诊断

1.电解质紊乱：可出现心律失常、甚至恶性心律失常，该患者急诊化验电解质正常，除外。 

2.心肌炎：患者近期无发热、咳嗽、腹泻等病毒感染史，心肌酶正常，不支持心肌炎所致心律失常。 

3.冠心病：患者中年男性，无高血压病、糖尿病病史、吸烟等明显动脉硬化危险因素，且该患者无发作性胸痛症状，急诊科肌钙蛋白阴性，考虑可能性不大，可行冠脉造影明确。

诊治经过

入院后予重症护理，监护、吸氧，该患者入院后监护示室性期前收缩，未再心室颤动、心房颤动，予美西律150mgQ8小时抗心律失常治疗，辅酶Q10营养心肌治疗。查心脏彩超：二尖瓣反流（轻），主动脉瓣反流（轻）。血常规：中性粒细胞比率89.1%，白细胞计数10.91*10^9/L，红细胞计数4.58*10^9/L，血红蛋白156g/L，血小板计数244*10^9/L。复查生化全项未见明显异常。甲状腺功能5项：血清三碘甲状腺原氨酸1.23nmol/L，血清促甲状腺激素0.263mIU/L，其余正常。行冠状动脉造影术：冠状动脉未见异常。分析患者诊断恶性心律失常，入院后化验检查未发现引起该病的可逆因素，为ICD植入适应症，无手术禁忌症，建议行ICD植入术，患者及家属理解并同意手术，签署同意书。术前6-8小时禁食，手术区备皮，建立静脉通路，于2018-10-14全麻下行完全经皮心脏自动复律除颤器安装术（ICD植入术）成功，术中过程顺利，无手术并发症发生，术后左胸部局部切口无菌纱布包扎，无出血及血肿，术后描计心电图：窦性心律，ST-T较前无动态改变，多功能监护、观察生命体征，加强术后护理与观察。嘱患者平卧6小时，禁食水6小时，适当补液。考虑到手术时间较长，予头孢呋辛1.5g日二次静点预防术后感染治疗3天。切口愈合良好、拆线，术后10天患者无不良反应及不适主诉，病情好转出院。出院医嘱：1.注意休息，保持切口清洁、干燥。2.起搏器植入卡必须随身携带，避免进入强磁场环境（避免进行医学核磁检查）。起搏器勿与硬物碰撞。出院后第1个月、第3个月、第6个月及此后的每半年携带起搏器植入卡复诊进行起搏器测试。3.3个月后复查甲状腺功能。4.每次复诊时一定带出院记录。待外送检查心律失常基因检测结果回报电话告知患者门诊复诊。出院后1周、2周、4周随访，患者无不适主诉。随访3年，患者目前正常生活、工作，无心悸、胸闷、胸痛等不适。

诊断结果

心律失常：     心室颤动，     室性心动过速，     室性期前收缩，     阵发性心房颤动，     心肺复苏术后，     完全经皮心脏自动复律除颤器安装术成功，

讨论：心室颤动病因：1.冠心病，尤其是发生急性心肌梗塞、心力衰竭和（或）室壁瘤患者，心肌梗死后半年内患者，甚至不稳定性心绞痛患者；2.原发性扩张型和肥厚型心肌病、瓣膜病；3.原发性和继发性QT间期延长综合征，可能由药物作用或电解质紊乱引起；4.病窦综合征或高度房室传导阻滞所致严重心动过缓；5.电击或雷击；6.低温；7.洋地黄、肾上腺素类药物过量；8.少数预激综合征；9.少数二尖瓣脱垂综合征。 该患者为中年男性，既往无高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟等任何动脉硬化危险因素。无心绞痛病史，无心律失常病史。其父42岁猝死，病因不明。此次睡眠中醒来发现自己躺在地上，发现尿失禁，无神经系统功能受损症状及体征，其10岁孩子拨打120送我院急诊，就诊后约10分钟，患者出现阿斯综合征，监护提示心室颤动，立即电除颤，心律很快恢复窦性心律，之后反复室颤、室性心动过速，经反复电除颤、胺碘酮、利多卡因等抢救及治疗，患者病情稳定、收入院，之后未再心室颤动，心脏彩超无心肌炎、心肌病、瓣膜病、心脏扩大表现，冠脉造影未见异常。经行完全经皮心脏自动复律除颤器安装术成功，病情好转出院。外送心律失常基因检测回报正常，故该患者反复室颤病因不明，随访3年来患者情况良好。