主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

检验结果（2021-10-26):53.39 IU/L、56.36 IU/L、35.00 g/L的天冬氨酸氨基转移酶、35.00 g/L、尿素7.90 mmol/L、血肌78.0μ mol/L、 K4.66 mnol/L、 Na、94.43 mmol/L。688 ng/mL的D-二聚体。心肌钙蛋白 I为0.02 ng/ml，肌酸激酶同功酶为6.44 ng/ml，肌红蛋白133.6 ng/ml和11539 pg/ml。血气检测结果： PH值7.278、氧分压35.8 mmHg、CO2分压47.3 mmHg、白细胞4.74x109/L、嗜中性粒细胞、138 g/L、209x109/L的血液生化指标。心脏彩超（2021-10-26急诊科）：右心扩大主动脉瓣变性三尖瓣返流（少量）肺动脉增宽，肺动脉高压（中等，大约70 mmHg)，射血分数72%。胸腔 CT (2021-10-26):1、肺大泡、双肺肺气肿。2.双肺发炎，应根据临床表现，在治疗后进行复查。3.两侧胸水，右肺肿大，周围肺组织未完全扩张。4.左侧胸膜厚度增加，局部包裹性钙化。5.有少量的心包积液。6.一种钙化的冠状动脉。7.两侧腋下淋巴结增多。不完全右束支阻断的 ECG。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.急性肺栓塞：多见于长期卧床、骨折、手术、恶性肿瘤等危险因素，表现为胸痛、咯血、呼吸困难、休克。但有明显的右心负荷升高，如发组、肺动脉瓣区的第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图显示：工 I型 S波加深， I III型 Q波明显反转，胸导联超极区向左移动，右胸导联 T波反转，D-二聚体增高， CTA可明确诊断 

2.急性心衰：病人有高血压，冠心病，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄等病史及体征。急性咳嗽，咳出粉红色的泡沫痰，肺部有大量的湿啰音和哮鸣声，左心室扩张，心率加快，心尖可听到奔马律。X光显示，心脏扩大，肺部有瘀血征象。偶尔会感觉到呼吸急促。胸腔下仔细聆听 

3.肺间质纤维化：发病过程缓慢，有两种症状，一是有化柱性压力可不增加。在背部可以听到维克罗的罗音。血气分析显示，动脉血氧分压下降，但CO2分压并不高。

诊治经过

1.入院病情评估：病人是一位老年男性，主要症状是呼吸急促，目前认为是肺动脉高压引起的右心衰竭，对家属说这是一种晚期的心衰，有可能发生心力衰竭、肺部感染、肺性脑病、休克、 DIC、心跳呼吸骤停、多脏器功能衰竭、血栓栓塞等严重的并发症，有生命危险。

2.监测心电、血压、血氧饱和度，并发布病情报告；

3.住院第1日，口服抗感染（注射用头孢他汀）、平喘（吸入用布地奈德混悬液）、抗凝（达肝素钠注射液）、利尿（味塞米片）、补钾（氯化钾缓释片）、单硝酸异山梨酯片（单硝酸异山梨酯片）；

4.住院后三天，利尿排出量为负，利尿效果不佳，可加入重组人脑利钠肽，利尿、扩血管、改善心室重构；观察肺动脉高压的病因，在病情稳定后进行肺血管造影。

5.住院三日，病人出现严重的头痛症状，睡眠质量下降，考虑到单硝酸异山梨酯的副作用，建议停用单硝酸盐异山梨酯，并口服尼可地尔片，并持续观察。

6.与家属进行充分的交流，在完成术前的交谈后，对患者实施了右胸腔穿刺置管。术前，在超声引导下进行定位、常规消毒、铺布、2%利多卡因局部浸润麻醉，再抽出暗黄色、清澈的胸腔积液，插针、导丝、拔出、扩张、放置10 cm左右的胸腔引流管、引流袋、固定、贴膜。手术进行的很顺利，病人的各项指标都比较稳定，没有任何的异常。

7.对于左侧胸水，在向胸外科专家咨询后，由于病人的左侧脓胸包扎时间较长，经局部穿刺引流术后，脓腔内会出现脓液，无法复张，故不宜手术治疗。

出院医嘱：1、低盐、低脂饮食、绝对戒烟、多休息、少劳累、长期家用氧疗（氧流量2 L/分钟）。口服利伐沙班片、呋塞米、螺内酯片、氯化钾缓释片、尼可地尔片、叶酸片等。

诊断结果