探讨肺动脉高压再诱发右心衰竭的原因

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李海涛内科-心血管内科副主任医师

更新时间：2024-07-24 10:33

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内科病例心血管内科病例 · 肺源性心脏病右心扩张急性心衰（心功能 · IV）肺部感染双侧胸腔积液电解质紊乱低钠血症肺气肿、肺大泡

病例摘要

【基本信息】男，69岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】肺源性心脏病右心扩张急性心衰（心功能 IV）肺部感染双侧胸腔积液电解质紊乱低钠血症肺气肿、肺大泡

【治疗方案】口服抗感染（注射用头孢他汀）、平喘（吸入用布地奈德混悬液）、抗凝（达肝素钠注射液）、利尿（味塞米片）、补钾（氯化钾缓释片）、单硝酸异山梨酯片（单硝酸异山梨酯片）等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】肺源性心脏病右心扩张急性心衰（心功能 IV）

【病案介绍】

主诉

间断气短1月，加重5天。

现病史

1个月之前，患者在2楼时会出现气短、头晕、心悸、出汗、胸闷痛、肩背部放射痛、咽部紧缩、不咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、视物旋转、黑朦、晕厥等症状。之后不连续地出现以上的临床表现，性质与之前相同，比以前更严重，休息后减轻，没有治疗，5日前轻微运动时，呼吸急促，有头晕、腹胀、咳嗽、咳痰、发热、胸闷、胸痛、出汗、心悸等症状，经休息后可减轻。为了进一步诊断，我们在急诊室做了一次心电图检查，结果显示不完全的右束支传导阻滞，胸腔 CT检查显示肺气肿、肺大泡、肺部感染、胸水，NT-proBNP增高，心脏彩超显示肺动脉高压，建议入院。从发病开始，病人的精神和食欲都很差，睡眠也很正常，排尿正常，大便干燥，体重没有明显的改变。

既往史

15年前，因腹膜结核而入院后，病情有所改善。否认有高血压病史，不承认有糖尿病；否认有肾病史，否认有冠状动脉疾病，也没有患有心血管疾病的历史。否认有外科病史；否认有外伤的历史；否认输血、不承认肝炎、未详细接种疫苗、不承认食品过敏、没有药物过敏等。个人史：出生于山西省太原市某地区，目前居住地址；否认最近旅居史；否认疫区久居史；否认有害物接触史，否认放射性物质接触史，吸烟20年，每日20支余，目前戒烟15年余；否认饮酒史；否认冶游史。

查体

T：37.2℃，P：82次/分，R：12次/分，BP：140/90mmHg
总体状况：健康、营养充足、体格适中、自行行走、面部正常、表情平静、神志清醒、精神健康、配合检查。两个肺都有明显的响声。听诊：左侧肺部呼吸音较低，右侧肺部有湿啰音，发音共鸣不明显，没有明显的胸膜摩擦音。心脏：检查：没有心前区的凸出。触诊：在第五肋间左侧锁骨中线处0.5 cm处，心脏的跳动强度最大。叩诊：心脏边界基本正常。听诊：每分钟82次，节律一致，所有瓣膜听诊部均无明显的病理性杂音。没有听到心包摩擦的声音。脉象：桡动脉：节律一致，没有短促的脉搏，正常的血管张力。股动脉：正常的脉搏和不规则的节律，没有听到任何的血管杂音。足背动脉：正常的跳动。外周血管征象：没有水气冲击，没有枪响，没有回旋的声音。腹部：体征：体形匀称，腹部平坦，有腹式呼吸，没有腹内静脉曲张、肠道和肠道蠕动、色素沉着、皮疹。触诊：腹部柔软，腹壁张力正常，腹部没有压迫、反跳、没有触碰、没有触碰、没有肝脾肋下、 Murphy征阴性。叩诊：肝脏和双肾区未见叩击。听诊：肠鸣正常，每分钟3-5次。肛门，直肠，外生殖器都没有做过检查。脊柱生理上有曲线，没有压迫感，四肢：能自由移动，没有畸形，没有肌肉萎缩，下肢肿胀，关节没有肿胀，没有疼痛，足背动脉的搏动可以，脚的触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称，位置觉对称。神经系统：两侧生理性反射正常，两侧无病理反射。

辅助检查

检验结果（2021-10-26):53.39 IU/L、56.36 IU/L、35.00 g/L的天冬氨酸氨基转移酶、35.00 g/L、尿素7.90 mmol/L、血肌78.0μ mol/L、 K4.66 mnol/L、 Na、94.43 mmol/L。688 ng/mL的D-二聚体。心肌钙蛋白 I为0.02 ng/ml，肌酸激酶同功酶为6.44 ng/ml，肌红蛋白133.6 ng/ml和11539 pg/ml。血气检测结果： PH值7.278、氧分压35.8 mmHg、CO2分压47.3 mmHg、白细胞4.74x109/L、嗜中性粒细胞、138 g/L、209x109/L的血液生化指标。心脏彩超（2021-10-26急诊科）：右心扩大主动脉瓣变性三尖瓣返流（少量）肺动脉增宽，肺动脉高压（中等，大约70 mmHg)，射血分数72%。胸腔 CT (2021-10-26):1、肺大泡、双肺肺气肿。2.双肺发炎，应根据临床表现，在治疗后进行复查。3.两侧胸水，右肺肿大，周围肺组织未完全扩张。4.左侧胸膜厚度增加，局部包裹性钙化。5.有少量的心包积液。6.一种钙化的冠状动脉。7.两侧腋下淋巴结增多。不完全右束支阻断的 ECG。

【诊治过程】

初步诊断

肺源性心脏病右心扩张急性心衰（心功能 IV）肺部感染双侧胸腔积液电解质紊乱低钠血症肺气肿、肺大泡

诊断依据

危险因素：患者年龄较大，有吸烟史和肺结核史。临床表现：运动时气短，头晕，腹胀体征：左肺呼吸音低沉，右肺可闻及湿啰音辅助检查：心肌坏死标志：心肌肌钙蛋白 I0.02 ng/ml、肌酸激酶同功酶6.44 ng/ml、肌红蛋白133.6 ng/ml、11539 pg/ml。心脏彩超（2021-10-26急诊科）：右心扩大主动脉瓣变性三尖瓣返流（少量）肺动脉增宽，肺动脉高压（中等，大约70 mmHg)，射血分数72%。胸腔 CT （急诊，2021-10-26） 1.肺气肿、肺大泡、双肺肺气肿。 2.双肺发炎，应根据临床表现，在治疗后进行复查。 3.两侧胸水，右胸，相邻的肺部组织扩张不完全。 4.左侧胸膜增厚，局部包裹性钙化。 5.有少量的心包积液。 6.一种钙化的冠状动脉。

鉴别诊断

1.急性肺栓塞：多见于长期卧床、骨折、手术、恶性肿瘤等危险因素，表现为胸痛、咯血、呼吸困难、休克。但有明显的右心负荷升高，如发组、肺动脉瓣区的第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图显示：工 I型 S波加深， I III型 Q波明显反转，胸导联超极区向左移动，右胸导联 T波反转，D-二聚体增高， CTA可明确诊断

2.急性心衰：病人有高血压，冠心病，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄等病史及体征。急性咳嗽，咳出粉红色的泡沫痰，肺部有大量的湿啰音和哮鸣声，左心室扩张，心率加快，心尖可听到奔马律。X光显示，心脏扩大，肺部有瘀血征象。偶尔会感觉到呼吸急促。胸腔下仔细聆听

3.肺间质纤维化：发病过程缓慢，有两种症状，一是有化柱性压力可不增加。在背部可以听到维克罗的罗音。血气分析显示，动脉血氧分压下降，但CO2分压并不高。

诊治经过

1.入院病情评估：病人是一位老年男性，主要症状是呼吸急促，目前认为是肺动脉高压引起的右心衰竭，对家属说这是一种晚期的心衰，有可能发生心力衰竭、肺部感染、肺性脑病、休克、 DIC、心跳呼吸骤停、多脏器功能衰竭、血栓栓塞等严重的并发症，有生命危险。

2.监测心电、血压、血氧饱和度，并发布病情报告；

3.住院第1日，口服抗感染（注射用头孢他汀）、平喘（吸入用布地奈德混悬液）、抗凝（达肝素钠注射液）、利尿（味塞米片）、补钾（氯化钾缓释片）、单硝酸异山梨酯片（单硝酸异山梨酯片）；

4.住院后三天，利尿排出量为负，利尿效果不佳，可加入重组人脑利钠肽，利尿、扩血管、改善心室重构；观察肺动脉高压的病因，在病情稳定后进行肺血管造影。

5.住院三日，病人出现严重的头痛症状，睡眠质量下降，考虑到单硝酸异山梨酯的副作用，建议停用单硝酸盐异山梨酯，并口服尼可地尔片，并持续观察。

6.与家属进行充分的交流，在完成术前的交谈后，对患者实施了右胸腔穿刺置管。术前，在超声引导下进行定位、常规消毒、铺布、2%利多卡因局部浸润麻醉，再抽出暗黄色、清澈的胸腔积液，插针、导丝、拔出、扩张、放置10 cm左右的胸腔引流管、引流袋、固定、贴膜。手术进行的很顺利，病人的各项指标都比较稳定，没有任何的异常。

7.对于左侧胸水，在向胸外科专家咨询后，由于病人的左侧脓胸包扎时间较长，经局部穿刺引流术后，脓腔内会出现脓液，无法复张，故不宜手术治疗。

出院医嘱：1、低盐、低脂饮食、绝对戒烟、多休息、少劳累、长期家用氧疗（氧流量2 L/分钟）。口服利伐沙班片、呋塞米、螺内酯片、氯化钾缓释片、尼可地尔片、叶酸片等。

诊断结果

肺源性心脏病右心扩张急性心衰（心功能 IV）肺部感染双侧胸腔积液电解质紊乱低钠血症肺气肿、肺大泡

【分析总结】

这是一种肺部疾病，由于肺部的病变，肺组织的结构和功能发生了变化，导致肺动脉压增高，最后导致右心扩张，右室肥大，最后出现右心衰竭。根据肺动脉高压的病因，①支气管、肺疾病以 COPD为主，占80%-90%，其次是支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、结节病、间质性肺炎、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。②胸廓活动异常罕见，主要表现为脊柱后凸、侧凸、脊柱结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连、胸廓整形手术后所致的胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患，如小儿麻痹症等，都会导致胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲、变形，从而导致肺功能损害。呼吸道的引流会导致肺部反复感染，同时还会出现肺气肿和纤维化。3肺血管病变：肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺小动脉炎、肺动脉病变、变态反应性肉芽肿病、病因不明的肺动脉高压，都会导致肺动脉血管阻力增加、肺动脉高压、右心室负荷增加，从而发展为慢性肺心病。根据 CT显示，肺部 CT显示肺气肿、肺大疱，右侧胸腔积液与心力衰竭相关，左侧胸膜增厚并包住，同时，根据以往的腹膜肺结核病史，推测为左侧肺结核，多方面原因造成肺内低氧、肺动脉高压、右心衰竭。钙拮抗剂， NO，川穹嗪等一氧化氮对肺动脉血压有明显的抑制作用。因此，在此基础上，增加了川穹嗪的降压作用。

病例来源：爱爱医

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