左侧肢体无力原因竟然是静脉性脑梗死

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发布人：

王海庆内科-神经内科医师

更新时间：2024-03-01 14:36

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内科病例神经内科病例 · 静脉性脑梗死

病例摘要

【基本信息】女，46岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】静脉性脑梗死

【治疗方案】予以阿司匹林肠溶片100mg口服日一次抗血小板聚集，共9天，给予低分子肝素钠5000单位日二次皮下注射抗凝治疗，共9天；给予阿托伐他汀钙20mg日一次口服保护血管内皮等对症治疗

【治疗结果】病情缓解

【病案重点】静脉性脑梗死

【病案介绍】

主诉

左侧肢体无力2天

现病史

患者缘于入院前2天无诱因出现左侧肢体无力，表现为左上肢尚能抬举，但持物不稳，左下肢尚能站立及行走，较前明显笨拙，无言语障碍，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物模糊、视物旋转、视物成双，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁。上述症状持续存在无缓解，为求诊治就诊于当地医院，考虑"脑梗死"，未治疗，为求诊治，就诊我院急诊，急诊查头MRI （含 DWI )+ MRV 示：1、右侧顶枕颢叶急性期脑梗死。2、双侧额顶叶皮层下多发腔隙性脑梗死。3、左侧上颌窦囊肿。4、右侧顶枕叶皮层静脉分支减少，建议必要时结合增强 MRV 或高分辨血管壁成像检查。未予以药物治疗，为进一步诊治急诊以"脑血管病"收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食基本正常，无大小便正常，近期体重无明显变。

既往史

"高血压病"病史1月，血压最高达"160/100mmHg"，不规律口服降压药，血压未监测。

查体

T：36.7℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：163/103mmHg
意识清楚，言语流利，反应稍迟钝，查体合作。双瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼动自如，无眼震及复视，双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。四肢肌张力正常。右侧指鼻试验及跟膝胚试验稳准，左上肢指鼻试验稍笨拙，左下肢跟膝胚试验欠稳准，双侧面部及肢体痛觉对称。双侧肢体腱反射对称存在。右侧巴氏征、双划征阴性，左侧巴氏征、双划征未引出，颈软，无抵抗，克氏征阴性

辅助检查

头MRI （含 DWI )+ MRV 示：1、右侧顶枕颢叶急性期脑梗死。2、双侧额顶叶皮层下多发腔隙性脑梗死。3、左侧上颌窦囊肿。4、右侧顶枕叶皮层静脉分支减少，建议必要时结合增强 MRV 或高分辨血管壁成像检查。图— 图二高分辨血管壁成像检查：1、右侧顶叶大脑皮层静脉局部显示欠清，不除外脑组织水肿压迫所致，建议必要时复查。2、双侧颈内动脉终末段、双侧大脑中动脉M1段狭窄伴多发侧支循环，符合烟雾病表现。图三

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死

诊断依据

1.既往高血压病史 2.主因“左侧肢体无力2天”入院 3.查体：左侧肢体肌力4级 4.颅脑磁共振显示右侧顶枕颞叶急性期脑梗死。

鉴别诊断

1.脑出血：急性起病，症状迅速到达高峰，常出现头痛恶心呕吐等颅内压增高表现，头颅核磁未显示出血灶。

2.蛛网膜下腔出血：可突发头痛恶心呕吐，剧烈头痛难以忍受，脑膜刺激征阳性，但患者症状与之不符合，且头颅核磁未见出血，故除外。

诊治经过

入院前完善颅脑磁共振检查，显示右侧顶枕颞叶急性期脑梗死，给予入健康教育，嘱保持心情舒畅，多食新鲜蔬菜及富含纤维食物，同时向患者家属交待病情：患者发病时间短，病情不稳定，有继续进展加重可能，严重时出现肢体完全瘫痪、言语不能、意识障碍、昏迷、脑疝、脑梗死后出血、癫痫等。入院后完善高分辨血管壁成像检查：

1.右侧顶叶大脑皮层静脉局部显示欠清，不除外脑组织水肿压迫所致，建议必要时复查。

2.双侧颈内动脉终末段、双侧大脑中动脉M1段狭窄伴多发侧支循环，符合烟雾病表现。完善血尿便常规、风湿免疫、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、血脂、炎性指标等均未发现明显异常。完善动态心电图+心脏超声+发泡试验均未发现心脏异常问题。治疗：给予以阿司匹林肠溶片100mg口服日一次抗血小板聚集，共9天，给予低分子肝素钠5000单位日二次皮下注射抗凝治疗，共9天；给予阿托伐他汀钙20mg日一次口服保护血管内皮，共9天；给予丁苯酞氯化钠注射液25mg日二次静点开放侧枝循环、改善患者神经功能缺损，共9天；给予依达拉奉右茨醇37.5mg日二次静点清除自由基，共9天；给予银杏叶提取物25ml日一次静点活血，共9天；给予甘露醇125ml每12小时一次静点脱水降颅压治疗，共9天。通过以上治疗，患者症状有所缓解，患者肢体无力的症状有所改善，患者住院期间生命体征平稳，达到出院标准，嘱咐患者出院后控制血压，继续口服药物治疗，康复治疗，定期复查。

诊断结果

静脉性脑梗死

【分析总结】

静脉性脑梗死是指因静脉性因素导致脑组织缺血缺氧而发生坏死、出血、软化，形成梗死灶的一类血管性疾病，约占脑血管病的1%。大约50%的脑静脉血栓形成将发展为静脉性脑梗死。成人患者多为45岁以下女性，尤其是孕妇或服用口服避孕药的女性。其他诱因包括感染(12％)、癌症(7％)及血液系统疾病(12％)等，但仍有20-25%的病例病因不明。主要临床表现:1.颅内高压症;2.脑实质损害表现。辅助检查：CT和CTV：直接征象：绳索征、三角征和静脉壁强化。间接征象：静脉性梗死、脑内出血、脑水肿。MRI和MRV：MRI可直接显示脑静脉和静脉窦血栓以及继发的脑实质损害，较CT更为敏感和准确。D-二聚体升高有助于诊断，但二聚体正常并不能排除。因为静脉性脑梗死的病因与主要与静脉窦血栓形成有关，一般这类脑梗死的治疗与动脉性脑梗死治疗存在区别，主要是抗凝、保护脑功能、减轻脑水肿治疗，且预后比较好，大多数复查影像学检查发现病灶明显变小。

病例来源：爱爱医

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