【病案介绍】
主诉
心悸伴胸闷1月余
现病史
1个月前无明显诱因出现心慌，头晕伴手指疼痛，于当地医院就诊，完善心电图提示HR>300次/min，对症给予药物治疗（具体不详）未见明显好转。入院1周前患者突发呼吸困难，意识障碍伴小便失禁，遂由120转运至我院急诊，对症治疗后好转。今为求进一步诊疗遂于我科就诊。患者病来无发热，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无头晕偶有头迷，二便如常，睡眠精神尚可，食欲尚可，体重降低5KG。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病病史
查体
T：36.4℃，P：79次/分，R：16次/分，BP：135/76mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
辅助检查
心电图检查所见:HR62次/min，房性早搏，左心室中度肥大，ST段与T波异常。
心脏超声：EF：37%，左室大，二尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低，左、右室收缩功能减低，建议定期复查。
发作心电图：房速，心率168bpm。NT-Pro BNP 650.00pg/mL
【诊治过程】
初步诊断
心律失常 阵发性房性心动过速 致心律失常性心肌病 心功能不全 心功能I级
诊断依据
患者存在发作性心动过速，持续数天，口服胺碘酮，倍他乐克后逐渐缓解，既往无高血压、无冠心病、无心肌病病史，心超提示提示射血分数下降，心脏增大，负荷致心律失常性心肌病的改变。
鉴别诊断
1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别；
2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别；
3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确；
4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。
诊治经过
入院后考虑需要行心电生理检查诱发心动过速后行射频消融治疗，停用胺碘酮、倍他乐克治疗，继续口服沙库巴曲缬沙坦100mg，日二次口服，抗心衰治疗，同时患者发作心电图无法明确肯定为房扑抑或房速，行食道超声评估，予以利伐沙班20mg，日一次抗凝，完善术前检查，无手术禁忌症，心电生理检查，1%利多卡因局麻后穿刺右股静脉，插入鞘管后，送入4极、10极标测电极，分别送至RVA及CS。电生理检查，提示右房房扑，行射频消融治疗，术后平卧12小时，弹力绷带术后24小时后拆除，术后4小时低分子肝素皮下注射1次，心电血压监护。术后复查动态心电图未在发作心动过速，患者无不适好转出院。
诊断结果
心律失常 阵发性房扑 致心律失常性心肌病 心功能不全 心功能I级 心电生理检查及射频消融术后
【分析总结】
心律失常心肌病（AiCM）定义是由于各种心律失常导致的左室收缩功能受损和心力衰竭表型的临床综合征，临床表现可以从无症状到严重心衰不等，是一种可逆性扩张性心肌病。是一种回顾性诊断、排除性诊断，内涵更广。心律失常得到控制后，心功能可以部分甚至完全恢复。AiCM根据是否有基础心脏疾病或心律失常是否为唯一的致病因素，分为单纯型（心律失常诱导型），即既往无基础心脏疾病，心律失常作为唯一导致心肌病的病因。不纯型（心律失常介导型）：基础存在其他导致的慢性心力衰竭，心律失常作为心功能恶化及加重的促发因素。AiCM分类，心动过速诱导心肌病（T-CM），房颤诱导心肌病（AF-CM），室早诱发心肌病（PVC-CM）。T-CM：仅由于心室率增加而存在可逆的左室功能障碍，而与心动过速起源无关：心动过速持续时间（占全天10-15%）。
病例来源：爱爱医
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