【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰、胸闷、咯血1天。
现病史
患者于今天晚上出现咳嗽、咳痰、胸闷、咯血，咯鲜红色血液约30毫升，遂急诊入院，无伴发热、头痛、腹痛、呕吐、腹泻等，精神、胃纳、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：137/78mmHg
一般情况：老年男性，发育正常，营养差，消瘦，轻度贫血貌，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。慢性病容，全身皮肤粘膜稍苍白，无黄染，无皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，气肿征，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺可闻及少许哮鸣音及细湿啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率110次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。
专科情况：消瘦，双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音及细湿啰音。
辅助检查
CT示考虑双肺继发性结核并右上肺多发空洞形成，建议治疗后复查；右中肺及双下肺磨玻璃样影，考虑肺泡积血；双侧胸膜增厚粘连；冠状动脉钙化；肝右叶囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.空洞型肺结核
2.咯血
诊断依据
1.男，65岁,咳嗽、咳痰、胸闷、咯血1天。
2.专科检查：消瘦，双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音及细湿啰音。
3.根据辅助检查可支持诊断。
鉴别诊断
1.消化道出血：呕血、排黑便、贫血貌、失血性周围循环衰竭临床表现，血常规、大便潜血、胃镜等检查有助鉴别诊断。
2.肺炎：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难；体温升高、唇疱疹、呼吸促、患侧肺部叩诊实音、语颤增强、细湿性啰音、支气管呼吸音；血常规、痰培养、血培养、全胸片、CT等检查有助鉴别诊断。
3.支气管扩张：反复咳嗽、脓痰、咯血，肺部叩诊实音，湿性啰音，全胸片、CT等检查有助鉴别诊断。
4.肺癌：与长期吸烟、职业环境、家族史有关，咳嗽、血丝痰、胸痛、声嘶、消瘦、气促等症状，肺实变征，痰找癌细胞、全胸片、CT、纤支镜等检查有助鉴别诊断。
诊治经过
入院后完善相关检查，仍诉咳嗽、咳痰、胸闷，咯少许鲜红色血丝痰，辅助检查：三大常规检查正常；白细胞12.91×10^9/l↑。血小板数165×10^9/l。红细胞4.38×10^12/l。血红蛋白120 g/l。尿沉渣/结晶4个/ul。降钙素原检测0.18ng/ml↑。血清丙氨酸氨基转移酶测定 23.37 U/L。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 33.43 U/L。肺炎支原体(MP-IgM) 阳性(+) 。肺炎衣原体(CPN-IgG) 阴性(-) 。痰镜检（-）。B超示：肝内胆管结石、双肾结石。结合患者症状体征，目前诊断为空洞型肺结核，痰镜检（-）、咯血、肝内胆管结石、肾结石。
治疗上注射用多索茶碱0.2g每日1次、垂体后叶注射液18单位每日1次、注射用血凝酶2单位每日2次，同时予以口服异烟肼片300mg qd、吡嗪酰胺片750mg qd、利福平胶囊300mg qd、盐酸乙胺丁醇片0.25g qd、葡醛内酯片0.2g tid止血、抗结核、抗感染、止咳平喘等对症治疗。经过积极住院治疗11天后，病情好转，诉轻度咳嗽、咳痰，无咯血丝痰，复查肝肾功能正常。予带药出院治疗，嘱规律抗结核治疗，定期复查，不适随诊。
诊断结果
1.空洞型肺结核，痰镜检（-）
2.咯血
3.肝内胆管结石
4.肾结石
病例来源：爱爱医
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全部评论
肺结核目前病史较长，耐药性强；抗痨治疗要大剂量且多药联合。一般早期不宜同时服用保肝药，以免影响抗痨效果。且服药（抗痨药物）时间要长，谨慎停药或减量。
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