【病案介绍】
主诉
心悸6余年，加重10个月
现病史
该患者6年前因情绪激动后自觉心悸、胸闷，就诊于当地医院，诊断为：室上性心动过速，静脉滴注药物（具体不详）后约30分钟后好转。此后上述症状时有发作，偶伴后背不适感，每次须静脉注射药物（具体不详）后约30分钟-1小时左右可好转。近10个月，上述症状加重，就诊于当地医院静脉注射药物好转不明显，遂就诊于我院急诊。今为进一步诊治收入我科。病来，一般状态可，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无心悸气短等，饮食可，睡眠差，二便正常。
既往史
否认冠心病、高血压、糖尿病病史
查体
T：36.3℃，P：84次/分，R：12次/分，BP：113/66mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
辅助检查
心电图：窦性心律 轻度ST-T异常。发作心电图：室上性心动过速。心脏超声：EF：57%，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能正常，静息状态下左室收缩功能正常。cTnI0.02ng/ml、CK-MB0.10ng/ml、BNP43pg/ml，其余化验均正常。
【诊治过程】
初步诊断
心律失常 阵发性室上性心动过速
诊断依据
以心悸6余年，加重10个月为主诉入院，患者发作心电图提示室上速性心动过速。
鉴别诊断
1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别；
2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别；
3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确；
4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。
诊治经过
入院后完善术前检查，心脏超声，动态心电图，血常规、肝肾功、离子、心肌酶、肌钙蛋白等化验均未见异常，针对室上性心动过速择期行心电生理检查，1%利多卡因局麻后穿刺左右股静脉，插入鞘管后，经6F鞘将4极标测电极送至RVA，送10极可调弯电极至CS。电生理检查，心室起搏S1S1 220ms 室房文氏传导。导管刺激诱发出心动过速，V、A为1：1传导。A波呈向心性传导，VA＜70ms，心内电生理诊断为：房室结折返性心动过速，经右股静脉送入盐水大头消融导管，在三维标测辅助下，大头于冠状窦口上方，HIS束中下三分之一，小A大V处，在该处以30W、55°放电，约5秒后出现交界部心律，于靶点周围巩固放电240秒，观察20分钟，再行心内电生理检查，心房，心室反复刺激及静点异丙肾下反复刺激无心动过速发作，无房室结跳跃现象，手术成功。术后患者未再发作心慌、心悸症状，好转出院。
诊断结果
心律失常 阵发性室上性心动过速 心电检查及射频消融术后 房室结双径路
【分析总结】
阵发性室上性心动过速（PSVT）的急性治疗包括控制心律失常和预防血流动力学衰竭。如果患者血压低或不稳定，则必须立即进行镇静并进行心脏复律。如果患者稳定，则可以使用迷走神经刺激动作来减慢心率并转换为窦律。如果迷走神经刺激不成功，可以加量使用腺苷。如果腺苷无效，则应使用房室结（AV）阻滞剂，例如钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，因为大多数PSVT患者均患有房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）。这些心律失常取决于房室结传导，因此可以通过暂时阻断这种传导来终止发作。有症状的沃尔夫-帕金森-怀特（WPW）综合征患者不应接受钙通道阻滞剂或地高辛治疗，除非已知该处理风险低（顺行不应期长）。这是因为如果发生心房纤颤或心房扑动，可能会导致快速的心室率，继而引发心脏骤停。患有预激性房颤的患者，不应使用静脉内房室结阻滞剂治疗，例如腺苷，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和地高辛。相反，如果患者血液动力学稳定，则应静脉注射普鲁卡因胺。如果患者不稳定，应进行直流电复律。
病例来源：爱爱医
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