【病案介绍】
主诉
反复胸闷胸痛7年，加重伴气短3天
现病史
患者7年前无明显诱因出现胸闷胸痛，未系统治疗。4年前因糖尿病就诊于沈阳市第九人民医院，具体治疗方案不详，好转后出院。3天前患者无明显诱因再次出现胸闷伴气短，夜间不能平卧，无头晕黑朦，遂就诊于第九人民医院，诊断为：冠心病 不稳定型心绞痛 心功能III级 心律失常 心房颤动 房室传导阻滞 高血压病 糖尿病 胸腔积液 陈旧性脑梗死，给予扩冠、利尿、降压、降糖等对症治疗，未见明显好转。为进一步诊治前来我院。病来，气短，无胸痛，无心悸，无恶心呕吐，夜间憋醒，双下肢略有水肿，饮食正常，睡眠差，小便正常，便秘。
既往史
高血压病20年，血压最高达206/91mmHg，自行平素口服拜新同及替米沙坦片，未定期监测血压。
查体
T：36.1℃，P：36次/分，R：16次/分，BP：206/91mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：36次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
辅助检查
心电图：心房颤动，III度房室传导阻滞。心脏超声：EF：61%，全心大，双房显著，左室心肌肥厚，肺动脉压力轻度升高，下腔静脉内径增宽，主动脉瓣退行性变，升主动脉增宽，左室舒张功能减低，静息状态下整体收缩功能正常。cTnI0.02ng/ml、CK-MB0.50ng/ml、BNP225pg/ml，其余化验均正常。
【诊治过程】
初步诊断
1. 心律失常 房颤 III°房室传导阻滞 2. 高血压3级 很高危 高血压性心脏病
诊断依据
1.患者存在胸闷气短症状，入院查体脉搏34次/分，律齐，入院心电图提示房颤，III°房室传导阻滞。
2.患者高血压病20年，血压最高达206/91mmHg，自行平素口服拜新同及替米沙坦片，未定期监测血压。入院心脏超声提示全心大，心肌肥厚。
鉴别诊断
1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别；
2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别；
3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确；
4、老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。
诊治经过
入院后予以沙库巴曲缬沙坦100mg，日2次降压，结合患者症状及检查，存在植入永久起搏器I类适应症，完善术前检查，无手术禁忌症，择期1％利多卡因局麻起搏器术区，穿刺左腋静脉脉两次成功，长及短诊断导丝尖端送至下腔静脉。左锁骨下2cm处，沿短导丝向下斜行切开皮肤约4cm，逐层分离皮下组织至胸大肌外筋膜层，并向下钝性分离，于皮下与胸大肌外筋膜之间游离一皮囊并充分止血。沿长导丝插入左室电极长鞘，送4极电极至冠状静脉窦，长鞘置于冠状窦口部。根据病人冠状静脉逆行造影显影影像，送PTCA导丝引导左室电极4194至左室后侧静脉，测试电极参数满意，切开长鞘并撤出，皮下固定左室电极。沿短钢丝插入9F可撕开鞘，保留导丝，于鞘内送入右室电极至右室间隔部，螺旋固定。再沿短钢丝插入7F可撕开鞘，送入螺旋电极至右心耳，螺旋固定，测试左室、右室及右房电极参数指标满意（具体见报告单），皮下固定电极，再次测试指标无明显变化，将电极与起搏器相连，置于皮囊，逐层缝合皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖，术毕。术后复查动态，提示起搏心律，患者未再发作胸闷气短症状，血压逐渐平稳，波动于130-140/70-80mmHg，好转出院。
诊断结果
1. 心律失常 房颤 III°房室传导阻滞 双腔永久起搏器植入术后 2. 高血压3级 很高危 高血压性心脏病
病例来源：爱爱医
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