年轻男性全心增大，扩心病引起心力衰竭
于莎莎内科-心血管内科 副主任医师
更新时间：2023-10-19 09:08
关注
病例摘要
【基本信息】男，35岁，工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】扩张性心肌病 慢性心力衰竭 心功能III级 冠状动脉粥样硬化 冠脉造影术后
【治疗方案】予以呋塞米20mg，每日2次静脉推注，螺内酯20mg，每日1次口服，利尿治疗，同时予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏前后负荷等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】扩张性心肌病 慢性心力衰竭
【病案介绍】
主诉
胸闷气短半个月，加重3天
现病史
患者半个前情绪激动及熬夜后出现胸闷、气短症状，曾做心脏超声提示射血分数38%，心包积液（少量），左室收缩功能减低，予以扩血管药物治疗后缓解，近3天无明显诱因再次出现胸闷、气短症状，伴夜间憋醒，为进一步明确病因入我院。饮食、睡眠差，尿量减少，大便正常，近半个体重下降10斤。
既往史
否认高血压、糖尿病
查体
T：36.5℃，P：99次/分，R：16次/分，BP：105/55mmHg
神清语明，查体配合，睑结膜略苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动向左下移位，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界向左下扩大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好，双下肢浮肿。
辅助检查
完善化验检查结果如下：cTnI：0.007ng/ml,CK-MB:1.5ng/ml, NT-ProBNP:1750.60pg/ml, 心电图：窦性心律，T波改变。 心脏超声：EF：32%，全心大，左室收缩功能明显减低，心包积液（少量）。
【诊治过程】
初步诊断
慢性心力衰竭 心功能III级
诊断依据
患者存在发作胸闷、气短症状，入院前3天出现夜间阵发呼吸困难，存在典型心衰症状，心脏超声提示全心大，射血分数降低，化验NT-ProBNP:1750.60pg/ml，结合患者典型症状，心脏超声结果及化验结果支持慢性心衰诊断，鉴于患者存在夜间阵发呼吸困难，诊断为心功能III级。
鉴别诊断
肺部疾病引起的胸闷、气短，比如肺栓塞、气胸等，肺栓塞有高龄危险因素，比如下肢静脉血栓病史，长期口服避孕药等，同时发作时可能有胸痛、气短、血氧低等临床表现，完善DD聚体，血气分析，肺动脉CTA可明确诊断。
诊治经过
入院后针对患者胸闷、气短及夜间阵发呼吸困难症状，给予抗心衰及改善预后药物治疗，首先考虑患者入院存在心衰急性失代偿状态，表现为休息时可出现气短症状，查体肺部可闻及湿啰音，双下肢浮肿，予以呋塞米20mg，每日2次静脉推注，螺内酯20mg，每日1次口服，利尿治疗，同时予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏前后负荷治疗，同时加用达格列净10mg，每日一次口服，经过强化利尿、扩血管抗心衰治疗3天后，患者气短、浮肿症状明显缓解，改静脉呋塞米为20mg，每日一次口服，停用重组人利钠肽静脉泵入。加用倍他乐克23.75mg，日一次口服，同时根据血压情况，加用诺欣妥25mg，每日2次口服，为明确心衰原因，择期完善冠脉造影评估，结果提示右冠脉远段30%狭窄，钝缘支30%狭窄，回旋支远段30%狭窄。考虑患者慢性心衰为扩张性心肌病所致。经过药物强化治疗后，复查NT-ProBNP:550.9pg/ml,患者气短胸闷症状明显缓解。
诊断结果
扩张性心肌病 慢性心力衰竭 心功能III级 冠状动脉粥样硬化 冠脉造影术后
【分析总结】
近年来中国慢性心力衰竭患病率持续上升，对民众健康造成极大危害。大型临床研究结果证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂为基础的“新四联 ”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后。而 SGLT2i 和 ARNI 能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后。本病例入院诊治期间监测血压均波动于90-100/40-50mmHg左右，在启动新四联药物选择方面，是优先启动一种药物治疗，还是同时小剂量地启动4种药物治疗，在这个问题上，建议小剂量启动4种药物，当然前提是保证血压不低于90/60mmHg,同时尽量在静脉的利尿剂及扩血管药物停用后，开始启动新四联的药物治疗。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论