主诉

现病史

既往史

查体

T:36.3℃ ,P:81次/分,R:16次/分,BP:170/109/mmhg。神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：75次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

D-D 0.37ug/mL，NT-Pro BNP 2518.00pg/mL,hs-TNT 0.046ng/mL，ECG：房颤节律，III，aVF导联可见病理性Q波。肺部CT平扫(64排)，检查所见:双肺散在小条片影，双肺部分小支气管管壁增厚：炎症不除外，请结合临床、治疗后复查。左肺微小结节，随诊观察。双肺间质性改变、陈旧病变。双侧胸腔积液，心包少量积液。心脏超声：左室心肌节段性变薄，运动异常，左心及右房大，二尖瓣反流（轻度），主动脉瓣退行性变，升主动脉增宽，左室舒张功能减低，左室射血分数正常低值。

初步诊断

诊断依据

1.患者存在发作性气短症状，4天前加重，伴大汗，有濒死感，入院心电图下壁导联提示病理性Q波，心脏超声提示下后壁基底段心肌变薄，入院化验肌钙蛋白正常，考虑诊断为不稳定性心绞痛，陈旧下壁心梗。 

2.患者入院心电图提示房颤，查体第一心音强弱不等，脉搏短绌。 

3.发现高血压6年，最高220/130mmHg，目前未服用降压药，血压控制不佳。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者疼痛性质剧烈，持续时间明显延长，多超过30分钟，有时可长达数小时，含服硝酸酯类药物不能使之缓解。心电图中相关导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示心肌酶学标志物增高等。                    

2.心脏神经症：患者胸痛为短暂（数分钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛或灼痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时 。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。                    

3.主动脉夹层：高血压为导致本病的重要因素。患者表现为突发剧烈的胸痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，伴有心动过速，血压更高，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，二维超声心动图检查X线或磁共振体层显像有助于诊断。 4.需与心脏以外原因引起的胸痛鉴别，如食管疾病、消化性溃疡、肌肉骨骼疾病、肋软骨炎等。

诊治经过

诊断结果