典型急性乙型病毒性肝炎案例分享
余国伟内科-感染内科 主治医师
更新时间：2024-04-19 10:02
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病例摘要
【基本信息】男，31岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性乙型病毒性肝炎 2.高脂血症 3.早期肝硬化？
【治疗方案】予舒肝宁注射液10ml每日一次、注射用还原型谷胱甘肽1.2g每日1次、脱氧核苷酸钠注射液150mg每日1次护肝、退黄、营养补液对症等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性乙型病毒性肝炎
【病案介绍】
主诉
尿黄10余天。
现病史
缘患者于10余天无明显诱因出现尿黄，伴厌油及纳差，无血尿，无皮肤瘙痒，无腹痛腹胀，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无气促、胸闷、胸痛等。
既往史
既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/82mmHg
一般情况：青年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率80次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
专科查体：神清，精神尚可，巩膜轻度黄染，颈项可见多个蜘蛛痣，未见肝掌。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。
辅助检查
HBsAg＞250.0IU/ml；HBeAb 0.790IU/L；HBcAb＞10.000IU/ml；肝功示：ALT 899.0U/L；AST 490.0U/L；TBIL 42.21μmol/L；GGT 417.0IU/L。
【诊治过程】
初步诊断
急性乙型病毒性肝炎
诊断依据
1.男，31岁,尿黄10余天。
2.专科检查：神清，精神尚可，巩膜轻度黄染，颈项可见多个蜘蛛痣，未见肝掌，心肺腹体查无特殊。
3.根据辅助检查可支持诊断。
鉴别诊断
胆道梗阻：一般多以上腹痛伴黄疸为主要症状，可完善腹部CT检查进一步了解。
诊治经过
入院后，完善相关检查，辅助检查：血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 461.00 U/L↑。血清a羟基丁酸脱氢酶测定 239.00 U/L↑。甘油三酯 2.41 mmol/L↑。甲胎蛋白(AFP) 137.42 ng/mL↑。人III型前胶原肽测定 20.359 ng/mL↑。血清透明质酸酶测定 268.248 ng/mL↑。血清IV型胶原测定 302.592 ng/mL↑。B超示：胆囊壁稍增厚，建议结合临床。 肝、脾、胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见异常。DR示：腹部局部肠管内短小液气平面，请结合临床或短期内复查；心肺膈未见异常。结合患者病史、体征及辅助检查，考虑诊断：1.急性乙型病毒性肝炎 2.高脂血症。
予舒肝宁注射液10ml每日一次、注射用还原型谷胱甘肽1.2g每日1次、脱氧核苷酸钠注射液150mg每日1次护肝、退黄、营养补液对症等治疗。同时予以口服参灵肝康胶囊2g每日3次、双环醇片50mg每日3次护肝降酶治疗。患者AFP及肝纤四项均升高，B超未见异常，考虑肝硬化转化风险高，遂予以恩替卡韦分散片0.5mg每日1次进行抗病毒治疗。经过积极住院治疗8天后，患者好转出院，出院时患者精神可，无诉腹痛腹胀，无尿黄，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无气促、胸闷、胸痛等。
诊断结果
1.急性乙型病毒性肝炎
2.高脂血症
3.早期肝硬化？
【分析总结】
急性乙型肝炎发作需要口服抗病毒药物及保肝治疗，推荐的抗病毒治疗药物包括恩替卡韦或替诺福韦，能够有效抑制乙肝病毒的复制，延缓肝纤维化、肝硬化的发展，并且降低肝癌的发生概率、改善肝功能。另外，还需要进行积极保肝治疗，在肝炎发作好转后，不能够立刻停用抗病毒药物。目前乙肝的抗病毒药物的疗程时间较长，作用主要是抑制乙肝病毒的复制，但无法彻底清除乙肝病毒。乙肝携带者在肝炎发作后仍然需要每半年定期进行肝病体检，如果体检当中没有提示肝功能异常，就不需要任何治疗。如果提示有肝功能异常，说明有肝炎的再发作，需要继续口服抗病毒药物。
病例来源：爱爱医
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