主诉

发热、畏寒、头晕、乏力、腹胀、腹痛、纳差1周,。

现病史

患者于1周前始无明显诱因下出现发热，T38-40℃左右，头晕、乏力、腹胀、腹痛、纳差，无伴恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛及血尿等，曾在当地诊所及本院门诊用药治疗，具体不详，效果差，今为进一步诊治来诊，收入我科。起病来，精神、胃纳及睡眠欠佳，二便正常。

既往史

既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史，。预防接种史不详。

查体

T：38.7℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：100/60mmHg
一般情况：老年女性，发育正常，营养一般，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，左侧肘部皮肤见一黄豆大小溃疡焦痂，双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音增粗，双下肺可闻及少许湿性罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率86次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，脐周及下腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肝区无叩击痛，双肾区叩击痛（+）,无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：T：38.7℃,左侧肘部皮肤见一黄豆大小溃疡焦痂，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，脐周及下腹部轻度压痛，无反跳痛,双肾区叩击痛（+）。

辅助检查

暂缺。

初步诊断

发热查因：1.恙虫病？2.泌尿系感染？

诊断依据

1.女，56岁,发热、畏寒、头晕、乏力、腹胀、腹痛、纳差1周。

2.专科检查：T：38.7℃,左侧肘部皮肤见一黄豆大小溃疡焦痂，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，脐周及下腹部轻度压痛，无反跳痛,双肾区叩击痛（+）

3.结合病史。

鉴别诊断

肺炎：可有咳嗽、咳痰，血常规、X线检查可助鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，辅助检查：白细胞 10.38 10^9/l↑。红细胞 3.36 10^12/l↓。血红蛋白 100 g/l↓。血清丙氨酸氨基转移酶测定 118.40 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 104.21 U/L↑。血清总蛋白测定 55.49 g/L↓。血清白蛋白测定 34.87 g/L↓。血清总胆红素测定 21.39 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 11.90 μmol/L↑。血清a羟基丁酸脱氢酶测定 514.19 U/L↑。血清肌酸激酶测定 788.43 U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定 54.82 U/L↑。乳酸脱氢酶测定 520.62 U/L↑。血清尿酸测定 136.34 umol/L↓。葡萄糖测定(Glu) 7.52 mmol/L↑。钠测定 132.7 mmol/L↓。氯测定 90.3 mmol/L↓。铁测定 2.47 umol/L↓。降钙素原检测 0.87  ng/ml↑。尿蛋白质 阳性(1+) 。尿潜血 阳性(1+) 。尿沉渣/红细胞 10 个/μl↑。尿沉渣/白细胞 2 个/μl。伤寒杆菌菌体抗原 阴性(-) 。伤寒杆菌鞭毛抗原 阴性(-) 。；心电图检查示窦性心律，T波改变；B超示双肾结石，盆腔积液；全胸片示正常。追问病史，患者近期有外出劳作，被蚊虫叮咬病史，结合症状体征、病史，诊断为1.恙虫病；2.泌尿系结石并感染； 氯霉素注射液1g每日2次、注射用头孢孟多酯钠2g每日2次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、注射用复方甘草酸苷100mg每日一次进行抗感染和护肝降酶治疗。同时予罗通定片60mg止痛治疗，必要时候才服用。螺内酯片20mg每日3次、参灵肝康胶囊2g每日3次消肿、护肝治疗。经过积极住院治疗13天后，患者病情好转，无发热，无呕吐，精神、胃纳、睡眠好，大小便正常。体格检查无特殊。复查肝功能好转出院。

诊断结果

1.恙虫病；2.泌尿系结石并感染

恙虫病是由于一种昆虫感染而引起的急性传染病，这是属于一种自然疫源性疾病，是以恙螨幼虫为传播的媒介，一般患者患上恙虫病是因为在野外郊游玩耍而引起的。恙虫病会引起患者出现皮疹，高热，淋巴结肿大等表现，严重的情况下会因为引起并发症的发生而危及生命。对于患有恙虫病的患儿，需要及时的到医院进行治疗，并且要在治疗期间要注意休息，饮食上要注意吃一些高蛋白有营养的食物。 针对于高热不退的患者可给予解热镇痛的药物，比如选择布洛芬、对乙酰氨基酚等。对因治疗主要选择大环内酯类药物，比如红霉素、阿奇霉素；四环素类药物，比如选择多西环素、米诺环素;喹诺酮类药物，可选择诺氟沙星;其他可选择甲氧苄啶。绝对的卧床休息，饮食要清淡有营养，以流质或者是半流质饮食为主，适当的补充复合B族维生素和维生素C，保持大便通畅，保证每天的尿量正常。