主诉

左手背肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎被重物砸伤左手背，当即左手背肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片示：左第4掌骨螺旋形骨折，移位。急诊以左第4掌骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，吸烟20支/日，20年。

查体

T：36.4℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率96次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左未查，右正常。膝腱反射：左侧未查，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左手背肿胀畸形，可扪及骨擦感，触痛阳性，左环指屈伸活动受限，末梢感觉存在。

辅助检查

X线片示：左第4掌骨螺旋形骨折，移位。

初步诊断

左第4掌骨骨折

诊断依据

1.病史：左手背肿痛伴不敢活动2小时。

2.查体：左手背肿胀畸形，可扪及骨擦感，触痛阳性，左环指屈伸活动受限，末梢感觉存在。

3.影像学检查：X线片示：左第4掌骨螺旋形骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予石膏托外固定以防止骨折进一步移位，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，手术指征明确，入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，于全麻下行左第4掌骨骨折切开复位钢板内固定手术治疗（术中拆除石膏托外固定），术后由于固定稳固故未继续使用石膏托外固定，给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗（3天），给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。患者肿痛缓解，正常出院。

诊断结果

左第4掌骨骨折

掌骨骨折是手部常见骨折，多由暴力损伤导致。对于掌骨骨折如果没有明显移位，骨折稳定可以长期保守治疗石膏托外固定，对于有移位不稳定的掌骨骨折就需要手术治疗以恢复掌骨正常的解剖结构，并能早期功能锻炼以恢复手指关节功能，手术可以采用克氏针或者钢板进行固定。 该病例根据影像检查为螺旋型骨折，并有移位。为不稳定型骨折，由于肌腱牵拉难以维持骨折位置，故采取手术治疗，术中采取微型钢板固定，术后由于固定可靠故未采取外固定，指导患者早期行手指屈伸功能锻炼以恢复功能，术后给予局部理疗以促进切口愈合，减轻局部肿胀。