主诉

右腹股沟取可复性包块1年余，增大1月余

现病史

患者诉于1年余前无明显诱因发现右腹股沟区凸起包块，约拇指末节大小，局部轻微胀，站立时明显，无明显腹痛腹胀、胸闷气促、返酸暖气、恶心呕吐、黄疸、咳嗽咳痰、畏寒发等，未行特殊治疗。近1月，患者发现右腹股沟区包块凸起较先前增大。包块凸起时未坠入右侧阴囊，站立、行走明显，平卧休息后消失，伴局部坠胀酸痛。无腹痛腹胀、胸闷气促、返酸暖气、恶心呕吐、黄疸、咳嗽咳痰，不伴畏寒发热等不适。今为求进一步诊治至我院就诊，门诊以“右腹股沟直疝”收住我科。自患者起病以来精神可，进食、睡眠可，大小便可，体重无明显减轻。

既往史

患者自诉既往体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”“肝炎””结核”“伤寒”等急慢性传染病史，无重大精神创伤史，否认输血、手术及外伤史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：99/73mmHg
发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率76次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部体查详见专科情况。外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 专科情况：腹平软，未见明显瘢痕、皮疹、包块，未见胃肠型及蠕动波，未见浅表静脉曲张，腹肌无明显紧张，腹部无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征（一），肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛。移动性浊音（－）。肠鸣音可，约4次／分。站立位，右腹股沟区可见一大小约2.5cm＊1.5cm的长条形包块，质软，表面光滑，咳嗽冲击感阳性，平卧位包块消失，探查外环口增大约1.5cm，咳嗽冲击感阳性。

辅助检查

患者入院后完善相关检查：血型：O型Rh（＋）血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前四项、新冠病毒抗体均无异常。 心电图：窦性心律、不完全性右束支传导阻滞。腹部彩超：右侧腹股沟内异常强回声团块：考虑腹股沟疝。心脏彩超：右室发育异常，三尖瓣轻度反流 胸部X线：双肺心膈未见明显异常征象。

初步诊断

右腹股沟直疝

诊断依据

患者老年男性，自述发现右腹股沟取可复性包块1年余，增大1月余。体查：站立位，右腹股沟区可见一大小约2.5cm＊1.5cm的长条形包块，质软，表面光滑，包块凸起时未坠入右侧阴囊，咳嗽冲击感阳性，平卧位包块消失，探查外环口增大约1.5cm，咳嗽冲击感阳性。双下肢无水肿。根据病史、体查及目前其他辅助检查资料，拟诊为右侧腹股沟直疝。

鉴别诊断

1.睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内,可清楚扪及上界；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光(阳性)，而疝块则不能透光。应该注意的是,幼儿因组织菲薄，常能透光，与鞘膜积液混淆。腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪及实质感的睾丸，鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。 

2.交通性鞘膜积液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小,挤压肿块,其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。 

3.精索鞘膜积液：肿块较小,在腹股沟管内,牵拉同侧睾丸可见肿块移动。 

4.隐睾：腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小,挤压时可出现特有的胀痛感觉。如病侧阴囊内睾丸缺如,则诊断更为明确。

诊治经过

患者入院后完善相关检查：血型：O型Rh（＋）、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前四项、肝肾功能、D二聚体、心肌酶学、炎性指标、新冠病毒抗体均无异常。 心电图：窦性心律、不完全性右束支传导阻滞。腹部彩超：右侧腹股沟内异常强回声团块:考虑腹股沟疝。心脏彩超：右室发育异常，三尖瓣轻度反流 胸部X线：双肺心膈未见明显异常征象。 因患者腹部彩超：右侧腹股沟内异常强回声团块：考虑腹股沟疝。结合查体，该患者右腹股沟直疝诊断明确，拟行右腹股沟疝无张力修补术治疗，但患者心电图示：窦性心律、不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：右室发育异常，三尖瓣轻度反流，存在心脏发育与相关功能异常，请心内科会诊后与上级医师综合讨论后（详见分析总结部分）表明该患者心脏功能足以耐受手术，不影响手术开展，故完善医患沟通后，患者表明愿行手术治疗。故做好术前准备后，于在全麻下行“腹腔镜下右腹股沟疝无张力修补术”，手术成功完成，术后予切口换药等处理。右侧腹股沟区未再突出包块，患者生命体征平稳，一般情况良好，告知出院注意事项后，予出院。一周后回医院拆线换药。而患者先天性右室发育异常及不完全性右束支传导阻滞无需特殊处理（详见分析总结），观察即可。

诊断结果

1.右腹股沟直疝 2.先天性右室发育异常 3.不完全性右束支传导阻滞

本病例为一例先天性右室发育异常及不完全性右束支传导阻滞患者行右侧腹股沟直疝修补术的病历。疝气是普外科常见的疾病之一，而疝气手术也是外科医生一项重要的基本功。该患者以右腹股沟取可复性包块1年余，增大1月余为主诉入普外科门诊就诊，在完善基本查体后凭借多年经验已基本可判断此为老年人腹股沟直疝。因凸起包块与衣物的摩擦以及对机体的阻碍等已影响患者生活质量，故经与患者沟通后患者表明愿行手术治疗，故收住入院拟行手术治疗，并常规完善术前相关检查判断患者机体是否能耐受手术。令人意外地是患者血液学检查，以及血压血糖等结果未见明显异常，这在66岁的老年人中是极其少见的，此种年龄的患者拥有如此健康的身体，在众多老年人中是极为不易的，但是完善心电图及心脏彩超却表明患者存在右室发育异常与不完全性右束支传导阻滞的存在，心脏是人体的发动机，血液循环与供氧皆有赖于心脏的跳动，若其余血液学检查结果正常唯独心脏出问题，那同样是无法完善手术治疗。但患者健康的身体与异常的心电确实又是真实存在的，故请心内科会诊，并请上级医生一并参与术前讨论。心内科会诊医生查看病历后表明患者右室发育异常与不完全性右束支传导阻滞多为先天性存在，而该患者右腹股沟直疝的表现同样可能与先天发育异常有关。至于如何产生的先天性异常，原因迄今学界也无定论，本文不赘述。但是患者未见明显临床症状却并不奇怪，机体血液循环主要分体循环与肺循环，肺循环距离短，需氧量相对较少，而体循环距离长，所流经的机体组织所需氧含量相比肺循环更高。而体循环主要有左心室泵出，而肺循环主要由右心室泵出，而患者先天性右室心肌发育异常，从而影响了走形在右室中的右束支发育，故造成不完全性右束支传导阻滞，但是患者先天性右室心肌发育异常从小至今未见明显症状，表明右室发育异常并未明显影响患者机体血流分布与氧气供给，而机体也在长期生活中耐受此种变化，并可能相应性发展出代偿机制。结合患者各项检查指标，故完全可以耐受此次手术，且患者已65岁，既往也未因先天性右室发育异常及不完全性右束支传导阻滞造成生活上的不便，完全无需特异用药或者手术治疗，反倒有可能弄巧成拙，故无需处理，仅完善右腹股沟直疝处理即可。在得到问题答案后，接下来顺理成章于在全麻下为患者行“腹腔镜下右腹股沟疝无张力修补术”解决此次入院的主诉问题。手术成功完成，术后恢复可，患者生命体征平稳，一般情况良好，告知出院注意事项后，予出院，本次就诊结束。