主诉

停经38天，阴道流血1天

现病史

患者平时月经规律，经过备孕后现已停经38天。停经后暂未出现明显恶心、呕吐、乏力等早孕反应。3天前在家自测尿HCG呈阳性，未进一步检查。1天前，患者无明显诱因出现阴道流血，量少，约平时月经量1/5，呈暗红色，无血凝块及肉样组织物排出，伴下腹部轻微隐痛不适，无腹泻、腹胀，无转移性腹痛及肛门坠胀感，无腰骶部胀痛，大小便正常。发现少量出血后，患者十分紧张，立即来院检查，要求入院保胎治疗，故门诊以"阴道流血：先兆流产？黄体酮低下。"收住入院。

既往史

患者入院后详细询问病史，患者及家属均表示平素身体健康，无乙肝、结核等传染病病史，无慢性病史及手术病史，无特殊环境和毒物接触史，无家族史，平素无抽烟、酗酒等嗜好。月经规律，周期26天左右，经期3-5天，无痛经史，既往无不良孕产史。入院前无外伤史，家中未喂养宠物。

查体

T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：112/78mmHg
查体患者发育正常，营养良好，表情自如，检查合作，神志清醒；生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。妇科检查外阴：已婚式，发育正常；阴道：通畅，内有少量暗红色血液，未见血凝块及肉样组织物；宫颈：充血，宫颈口未开，未见组织物堵塞；因患者保胎，未进行双合诊检查。

辅助检查

血HCG：45181.00 IU/L，孕酮40.58nmol/L，腹部彩超：子宫前位，前后径约4.7cm，肌层回声均匀，宫内探及大小约2.3*1.8cm的孕囊回声，其内可见卵黄囊，孕囊旁宽约0.5cm的液性暗区。宫颈未见异常回声。提示：宫内早孕，宫腔积液。

初步诊断

先兆流产，黄体酮低下

诊断依据

患者有停经史，现伴有少量阴道流血，妇科检查宫口未开，结合辅助检查彩超提示宫内早孕、宫腔积液，孕酮值偏低，故诊断。

鉴别诊断

异位妊娠：患者有停经史及阴道流血病史，目前未感腹痛，但彩超提示宫内见孕囊，双附件区未探及异常，故可排除。

诊治经过

入院后完善肝肾功、血糖、电解质、凝血因子、心电图、三大常规等检查均为正常；为了解与妊娠相关疾病，行甲功检查均为阴性，TORCH检查提示巨细胞病毒IgG阳性，分析IgG阳性提示既往有过感染，目前无传染性，对胎儿无明显危害 。目前结合患者病史、查体及辅助检查，诊断明确，与患者及家属沟通下一步治疗方案。 方案一：予以期待治疗：卧床休息，予以间断吸氧，不予以药物治疗，仅仅期待治疗，遵守“优胜劣汰”的自然规律，定期复查血HCG、孕酮及彩超，不排除流产的可能； 方案二：药物保胎治疗：在予以卧床休息及间断吸氧的同时，考虑目前患者孕酮值偏低，故予以口服地屈孕酮及肌注黄体酮。该药物属于天然黄体酮，用于补充孕酮，一般没有副作用，对胎儿及孕妇的危害极小，但是在治疗期间仍有可能出现阴道出血增多，腹痛加重等症状，导致流产不可避免或稽留流产等不良结局，甚至发生胎儿畸形等。妊娠初期需一周复查一次血HCG、孕酮值及彩超情况，妊娠中晚期需定期产检，若有异常情况需立即就诊。 将以上治疗方案的利弊详细告知患者及家属后，其要求予以药物保胎治疗，故嘱患者减少活动，加强营养，早晚予以低流量氧气吸入30分钟，口服地屈孕酮10mg每8小时一次，肌注黄体酮20mg 每天两次。按上述方案治疗患者诉阴道流血停止，无腹痛症状；治疗第3天因患者病情稳定，改肌注黄体酮20mg 每天一次，余方案不变，继续治疗3天。患者经保胎治疗7天后，现一般情况可，阴道流血停止，无腹痛、腹胀等不适。复查血HCG93697.00 IU/L，孕酮 68.77 nmol/L，较前上升属于正常范围。复查腹部彩超：子宫前位，前后径4.7cm，宫内探及大小约3.1x1.6cm的孕囊回声，其内可见卵黄囊，可见长约0.7cm胎芽及原始心血管搏动，双侧附件区未见明显异常回声。患者符合出院标准，予以出院。出院诊断：先兆流产。出院后嘱患者继续口服地屈孕酮片每8个小时一次共1周，嘱其产科建卡按时间规范产检。

诊断结果

先兆流产，黄体酮低下

怀孕初期的妇女最担心就是出现“见红”和腹痛症状，这位年轻的准妈妈停经不到40天就出现阴道少量出血，自然非常紧张。妊娠初期阴道极少量流血，到底是不是正常？有些孕囊在宫腔内着床的时候，会有少量出血，持续时间非常短，不会有其他伴随症状，相应的辅助检查也都在正常范围，确实不需要特殊处理；但这个患者虽然阴道出血量也偏少，但是孕酮值明显偏低，且彩超宫腔内也能查见少量积血，如果没有及时采取保胎措施，宫腔积血可能逐渐增多，最终伴随胎儿的流产，故妊娠中的任何时期，只要出现异常流血或腹痛等症状，需及时就诊进行诊治。该患者经过及时补充孕酮等对症治疗后，宫腔积血慢慢吸收，胎儿依然安然在妈妈的子宫中健康成长。  先兆流产是产科门诊中最常见的疾病，患者常伴随着焦虑担忧的情绪。少量的阴道出血经过积极保胎治疗后，症状大多数能消失，妊娠多能继续顺利进行，对胎儿无明显影响；一些遗传因素或胚胎自身缺陷经过努力保胎后，仍有发生难免流产的风险。治疗前，需关注患者的情绪变化，告知保胎可能会发生的风险及以后不可预知的预后，适当降低患者的心理预期，正确对待孕期可能发生的情况，共同为迎接新生命做出努力。