主诉

停经2+月，阴道不规则流血1+月

现病史

患者平素月经规则，现在已经停经2+月。停经后40+天患者出现恶心、呕吐等反应，表现剧烈，进食即吐，患者自认为胃肠不适，未引起重视。1+月前，患者开始出现阴道流血，量时多时少，少时约平素月经量1/3，呈暗红色，多时约月经量1-2倍，呈鲜红色，伴血凝块，偶可见水泡状物排出，无明显肉样组织物排出。患者曾多次于外院就诊，仍未明确诊断，予以口服云南白药胶囊止血治疗，阴道仍有流血，持续存在淋漓不尽。患者现感下腹部隐痛不适，有头晕、乏力，无明显咳嗽、咳痰、胸闷，无畏寒、发热，无转移性腹痛及肛门坠胀感，大小便正常，今日来我院要求治疗，行彩超检查提示：子宫增大，宫腔回声改变：葡萄胎？宫腔积液？宫颈肥大。血HCG：514950IU/L，门诊考虑诊断"葡萄胎？"将患者收住入院治疗。患病以来，患者精神饮食可，睡眠可，体重无明显改变。

既往史

患者孕产史系G2P1，21年前顺产1次，引产1次，末次妊娠19年前。平时身体健康，无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无冶游史，近期无明显外伤史。余系统无重大疾病史。

查体

T：36.5℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：112/78mmHg
入院查体生命体征正常，心肺未见异常，全腹平坦，对称、软，未见肠型及蠕动波，宫底位于耻骨联合上三横指，下腹正中无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇检外阴：已婚式，发育正常，少量血染；阴道：通畅，内有中量暗红色血液及小水泡状组织物；宫颈肥大，轻度糜烂，质中，宫颈口可见少量血凝块堵塞，无举摆痛；子宫：前位，明显增大如4-月孕，形态略失常，质软，无明显压痛，活动度尚可；双附件未触及异常。

辅助检查

彩超检查提示：子宫增大，形态失常，前后径约8.7cm，横径约11.0cm，肌层回声尚均匀，宫腔回声杂乱不均，宫腔内见大小约9.4*6.4cm的片状稍强回声及大小约2.6*1.2cm的无回声区，边界尚清，形态欠规则，稍强回声内见数个大小不等泡状暗区，宫腔中下段查见不规则分离液性暗区，宫颈前后径约3.4cm。盆腔未见异常。提示：子宫增大，宫腔回声改变：葡萄胎？宫腔积液？宫颈肥大。血HCG：514950IU/L

初步诊断

葡萄胎？

诊断依据

患者有停经史及阴道流血病史，伴有较为严重的早孕反应，妇科检查子宫明显大于妊娠月份，如4-月孕大，彩超提示子宫增大，宫腔内可见数个大小不等泡状暗区，血HCG明显高于异常，故诊断。

鉴别诊断

不全流产：患者有停经史及阴道流血病史，且血HCG升高，宫腔提示占位，故应考虑，但妇科检查子宫明显大于妊娠月份，且彩超提示宫腔内见水泡状物，故不考虑，有待术中情况及术后病检明确。

诊治经过

患者入院后详细询问病史，患者孕产史系G2P1，21年前顺产1次，引产1次，末次妊娠19年前。平时身体健康，无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无冶游史，近期无明显外伤史。 入院查体生命体征正常，心肺未见异常，全腹平坦，对称、软，未见肠型及蠕动波，宫底位于耻骨联合上三横指，下腹正中无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇检外阴：已婚式，发育正常，少量血染；阴道：通畅，内有中量暗红色血液及小水泡状组织物；宫颈肥大，轻度糜烂，质中，宫颈口可见少量血凝块堵塞，无举摆痛；子宫：前位，明显增大如4-月孕，形态略失常，质软，无明显压痛，活动度尚可；双附件未触及异常。患者入院后完善血常规+CRP提示:WBC 8.9×10^9/L 、Neu% 76.70 %、HGB 89 g/L、CRP6.30 mg/L；为排除滋养细胞肿瘤肺部转移，行胸部CT提示双肺纹理增多增粗，边界较清，双肺野透光度降低，呈磨玻璃样改变，考虑肺淤血；双肺上叶外周散在小斑点致密影，考虑慢性感染灶；左肺下叶基底段支气管扩张，管壁增厚，未见明显转移灶；余肝肾功、血糖、电解质及心电图等检查无异常。结合患者病史、查体及辅助检查，目前诊断：1.葡萄胎？2.中度贫血。葡萄胎的治疗原则是一旦诊断后即行清宫术，故与患者及家属交代清宫术中可能存在的风险，包括因葡萄胎导致子宫肌壁柔软，故术中有子宫穿孔可能,严重时可能造成肺动脉栓塞、急性呼吸窘迫、急性右心衰等可能，严重时危及生命；术中、术后大出血，术前应予以备血，但手术仍可能导致贫血进一步加重，必要时需输血治疗，或介入治疗，严重需切除子宫；手术存在感染风险，严重导致败血症等；因葡萄胎清宫难度大，可能出现清宫不全，组织残留，必要时需再次清宫可能。患者及家属知情后签署手术同意书，同意手术，故予以备血、建立静脉双通道、禁食水及外阴护理后于手术室行清宫术，术中清除宫腔内葡萄状水泡组织约400g及宫壁组织约20g，均送病理检查，术后予以头孢呋辛静脉输液抗炎、缩宫素促宫缩、蔗糖铁纠正贫血等治疗，但患者术后一直仍有少量流血，呈暗红色，约平时月经量1/3，无明显腹痛，耻骨联合上未扪及明显宫底,，故于术后第7天复查血常规+CRP提示:WBC 6.8×10^9/L 、Neu% 71.50%、HGB 95 g/L、CRP1.08mg/L，血HCG：19922IU/L,彩超提示：宫腔内混合回声区，大小约4.2*1.1cm,内可见实性等回声及无回声区，实性部分大小约1.9*1.6cm，根据彩超情况考虑葡萄胎清宫不全，再次与患者沟通及签署手术同意书后于术后第8天行B超检测下二次清宫术，术中清除机化组织约10g,术后继续予以头孢呋辛静脉输液预防感染等对症治疗。术后病检示"宫腔"：妊娠组织，绒毛高度水肿，部分形成黏液池，滋养细胞轻度增生，符合水泡状胎块，"宫壁组织"：镜下为分泌期子宫内膜，间质脱膜样变，查见少许绒毛及轻度增生的滋养细胞。患者第二次清宫术后，阴道流血逐渐停止，未感明显腹痛，咳嗽、咯血等不适，二便正常。查体生命体征平稳，心肺未闻及异常，全腹软，无明显压痛，未扪及宫底。血常规+CRP:WBC 6.05×10^9/L 、Neu% 69.20%、HGB 96 g/L、CRP1.93mg/L，血HCG：6974IU/L，血象正常，贫血好转，血HCG下降明显，但仍未降至正常；复查彩超子宫附件未见异常，符合出院标准，予以出院。出院诊断：1.完全性葡萄胎2.轻度贫血。出院后患者每周于门诊监测血HCG，于出院后8周左右降为正常，随后月经来潮，月经量略偏少，色红，无痛经；随后患者每个月门诊复查一次，共6次；半年后改为2个月复查一次，随访时间达到1+年，随访期间，患者月经规律，无异常子宫出血，无腹痛，各项指标均正常，平时予以男用避孕套避孕，身体状态恢复良好。

诊断结果

1.完全性葡萄胎 2.轻度贫血

该患者是一位接近围绝经期女性，未避孕的性生活后出现早孕反应伴阴道流血，一直未引起重视，甚至自行予以止血药物口服，直到来医院进行检查，才知道自己怀孕了。可是让她更没有想到的是，经过医生检查后，她肚子里并没有胎儿，而是一串串“葡萄”，确诊为葡萄胎。由于子宫增大明显，宫腔组织内较多，经历了两次清宫手术，宫腔内异常组织最终被清除干净，患者阴道流血停止，贫血得到了好转，疾病得到了治愈，回归了正常的生活。 由于近来来广大妇女对自身健康的重视以及诊疗技术的提高，葡萄胎越来越普及的出现在大众的视野。葡萄胎不属于正常妊娠，虽然也会表现为停经史和早孕反应，但是由于血HCG异常升高，导致妊娠反应会比正常妊娠出现时间更早，反应更强烈，而大多数患者系因为停经后出现反复不规则阴道流血来就诊，结合患者的病史及典型的超声图像即可明确。葡萄胎一经诊断需行清宫术，术前应备血、输液，充分扩张宫颈管及予以大号吸管吸引进行手术，还应注意避免子宫穿孔，若子宫异常增大，宫腔组织多，必要时需二次清宫，有条件的医院可以进行彩超监测下清宫术。术后随访是该疾病的重中之重，目前是为了尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理，所以患者应该严格按照医嘱时间进行随访，为该疾病的良好预后做好保障。