主诉

反复阴道不规则流血6+年

现病史

患者系围绝经期女性，既往月经规律，周期28天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。6年前，患者无明显诱因出现反复性、间断性、非月经期异常阴道流血，每年出现3-4次，每次持续10-12天左右，量约平素月经量的1/3,偶伴少量血凝块，呈暗红色，自诉口服云南白药胶囊等止血药物后症状仍反复出现，患者一直未引起重视及进一步检查。19天前患者再次出现阴道淋漓不尽流血，性质同前，伴阴道分泌增多，呈脓血性，有腥臭味，感腰部胀痛不适，余无特殊。患病以来精神饮食欠佳，睡眠可，自诉体重无明显改变。

既往史

既往患有高血压病12年,平素口服"络活喜"、"倍他洛克"及"氢氯噻嗪"降压；有糖尿病史1+年，自诉口服"二甲双胍"降糖；孕产史系G4P1+3，顺产一活男婴，人流3次。否认甲亢、青光眼、心脏疾患等病史，否认肝炎、肺结核、哮喘等传染病病史，无外伤、手术史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防疫苗接种史不详。其他系统回顾无重要病史。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：142/94mmHg
患者体态肥胖，体重指数31.9，入院查体生命体征平稳，精神略差，心肺未见异常，腹膨隆，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚式，发育正常；阴道通畅，内有少量暗红色血性分泌物，有明显腥臭味；宫颈轻度糜烂，无触血，质中，可见少量暗红色血液至宫颈口流出，无举摆痛；子宫后位，增大约2+月孕大小，质中，无明显压痛，活动度欠佳，双附件区未扪及异常。

辅助检查

彩超检查提示"子宫前后径约5.4cm，肌层探及多个低回声结节，较大约1.6*1.6cm，宫内膜厚约1.7cm，宫腔探及宽约0.8cm的液性暗区，宫颈探及多个囊性暗区，考虑：子宫低回声结节：肌瘤？子宫内膜增厚，宫腔积液，宫颈囊肿

初步诊断

1.阴道流血待查：子宫内膜癌？2.高血压3.糖尿病

诊断依据

1.阴道流血待查：子宫内膜癌？患者为已婚围绝经期女性，肥胖体型，有高血压、糖尿病病史，出现反复阴道流血6+年，妇检子宫后位，增大约2+月孕大小，结合彩超提示宫内膜厚约1.7cm，异常增厚，故不排除，有待术后病检明确； 

2.高血压病：患者既往高血压病诊断明确，现予以药物控制，故诊断。 

3.糖尿病 ：患者既往糖尿病诊断明确，现予以药物控制，故诊断。

鉴别诊断

子宫肉瘤：患者有异常阴道流血病史，妇科检查子宫增大，应考虑，但是否有短期子宫增大史不详，患者无消瘦史，彩超主要提示子宫内膜异常增厚，暂不支持，明确诊断需依据术中所见及病检而定。

诊治经过

与患者及家属沟通，因患者反复出现异常阴道流血，宫颈轻度糜烂但TCT未见肿瘤细胞，彩超提示子宫增大，子宫内膜明显异常增厚，排除宫颈疾病考虑系子宫内膜疾病引起的出血，故拟行分段诊刮术，手术可达到止血目的同时诊断疾病，但手术有一定的风险及意外，如：麻醉意外；宫颈损伤、子宫穿孔、术中、术后出血；术后可能出现子宫颈管粘连、宫腔粘连，术后阴道不规则流血等；病检若为恶性，需再次手术扩大手术范围等。患者及家属签字同意手术后行分段诊刮术，术中探测宫腔深约9cm，刮出鱼肉样组织约8g，术后病检结果提示"宫内"子宫内膜样腺癌，其中一块组织为子宫内膜息肉。为明确癌灶范围及与周边邻近组织的关系，完善MRI检查提示：1."子宫诊刮术后"：增强扫描子宫内膜稍增厚、毛糙，局部略显凹凸不平，未见明显异常强化灶；2.子宫增大呈球状，子宫肌层结合带稍增厚且内见斑片状稍高信号影（出血？）：子宫腺肌症可能；

3.增强扫描子宫肌层多发大小不等小结节影并强化：性质多系子宫多发肌瘤；

4.增强扫描子宫后壁边缘小囊状异常信号影并未见强化，于肌关系密切：子宫肌瘤小囊变可能性大，宫颈多发小囊肿；扫及左肾上腺相对较粗；胸部CT结果未见异常，根据病史及查体结合病检结果，目前临床诊断：

1.子宫内膜样腺癌Ⅰ期

2.子宫腺肌症合并多发性肌瘤？

3.高血压病 

4.糖尿病。

再次与患者及家属沟通接下来治疗方式如下：

1.期待治疗：予以观察及定期复查阴道彩超、肿瘤标记物等，但癌灶始终存在，病情发展迅速，可能缩短患者寿命，影响生存质量；

2.保守治疗：予以化放疗或高孕激素治疗，适用于无法进行手术或有生育要求的妇女，可能有一定疗效，但复发率高，治疗效果不如手术明显；

3.手术治疗：患者目前分期为I期，可选择行筋膜外全子宫及双附件切除术，必要时行盆腔淋巴取样术。该手术范围较大，有一定风险及意外，包括麻醉意外；术中、术后大出血危及生命，必要时需输血；邻近脏器损伤，如输尿管、膀胱、肠管等若造成损伤，则需行修补术，并有行肠管造瘘可能。术中如见肿瘤组织侵犯邻近其他脏器，则行肿瘤减灭术，手术有可能无法彻底清除肿瘤组织，术后必要时需辅以化疗或其他药物治疗及放疗，仍有复发或转移可能，预后较差。淋巴清扫术后可能出现淋巴囊肿，必要时再次手术；术后可能有阴道残端感染，出血、影响性生活及盆底功能障碍等风险；术后可能出现伤口感染、肠粘连、肠梗阻发生；以及其他不可预测的风险，患者及家属知情后签字同意手术。术前予以口服甲硝唑片肠道准备、每日阴道擦洗、监测及控制血糖、血压，禁食水8小时及清洁灌肠后行经腹筋膜外全子宫切除术、双附件切除术及盆腔淋巴结取样术，术后予以头孢西丁联合奥硝唑静脉输液、补液等对症治疗。术后病检结果：带双附件全子宫切除标本，高分化子宫内膜样腺癌；肌层浸润：浸润肌层深度＜1/2，间质淋巴细胞反应（-）；左、右双卵巢：无癌浸润；左、右输卵管：无癌浸润，伴左输卵管系膜副中肾管囊肿；左、右宫旁组织：无癌浸润；宫颈无癌浸润；送检"左侧盆腔淋巴结""右侧盆腔淋巴结"无癌转移（共0/6），根据AJCC癌症分期手册，送检标本符合T1aNOMx,Ⅰ期。术后第5天患者一般情况可，未诉腹痛、腹胀、畏寒、发热等不适，大小便正常，阴道无流血、流液，精神食欲逐渐恢复。查体生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹部切口甲级愈合，全腹软，无压痛及反跳痛，阴道残端未见异常。监测血糖、血压平稳，复查血常规及彩超未见明显异常，予以出院。

诊断结果

1.子宫内膜样腺癌Ⅰ期 2.子宫多发性平滑肌瘤 3.高血压病 4.糖尿病。

出院后予以门诊随访2年，患者无特殊不适，各种检查指标无异常。

月经紊乱是更年期女性的常见症状，可表现为月经期不规则或经期的改变，也可表现为异常子宫出血，但该临床表现常常也是子宫内膜癌的“隐匿杀手”。子宫内膜癌好发于围绝经期及绝经期妇女，以异常阴道流血为主要表现。该患者6年前就出现异常阴道流血，但一直认为自己处于更年期，月经紊乱很“正常”，忽略了其他疾病，导致子宫内膜异常生长以至于癌变。同时该患者患有高血压、糖尿病，伴有肥胖，均是子宫内膜癌的高危因素，需引起重视。患者经分段诊刮手术后明确诊断，后行手术治疗切除病变子宫及其他可能存在的转移灶，确定了病理分化分期，为术后随访有指导意义。子宫内膜癌2-3年内复发及转移率仍高，故术后需嘱患者坚持随诊，保持良好的心态，积极健康的生活。   子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，主要表现为绝经后阴道流血或围绝经期月经增多、经期延长或淋漓不净出血等。绝经期内膜不超过4mm，若子宫内膜异常增厚，建议首先行分段诊刮术，组织学检查是确诊的金标准，根据分期选择合适的治疗方式。   广大妇女应重视日常保健，凡是出现异常阴道流血均需排除子宫内膜恶性肿瘤后再按良性疾病处理，特别是体重指数较大、长期服用雌激素等有高危因素的女性，需定期完善阴道彩超检查，监测子宫内膜厚度，必要时可行内膜活检术，确诊后手术为首选的治疗方法，同时予以辅助放化疗及高效孕激素治疗。任何年龄阶段的女性，都应该对身体发出的异常“信号”引起足够的重视，不可抱有侥幸的心理，按时就诊，积极治疗，才能收获健康的人生。