主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

本院CT 显示双肾结石，右肾占位病变，囊肿可能，脾脏未显示 孝感中心医院出院小结诊断：重叠综合征（干燥综合征，自身免疫性肝疾病，原发性胆汁性肝硬化可能性大，系统性硬化征待排），糜烂性胃炎，十二指肠球炎，贫血，营养不良性 免疫破坏性，蛋白质能量营养不良，脾切除术后，骨质疏松，肾结石。间断服用沙利度胺，艾司奥美拉唑，瑞巴派特，碳酸钙D3咀嚼片，阿法骨化醇。唾液腺ect  显示双侧颌下腺及腮腺摄锝功能减低，胃镜显示糜烂性胃炎，十二指肠球炎，纯鲜活检显示干燥综合征，唇腺呈慢性炎症改变伴大量淋巴细胞浸润，皮肤镜检 表皮角化，真皮层弹力纤维变性，脂膜层较多组织细胞浸润。 新冠抗体IgG(2019-nCoV-IgG) 阴性、新冠抗体IgM(2019-nCoV-IgM) 阴性，乙肝三系列测定：乙肝表面抗原(HBsAg) 阴性(-) 参考值≤1、乙肝表面抗体(HBsAb) 阴性(-) 参考值≤8、乙肝e抗原(HBeAg) 阴性(-) 参考值≤0.8、乙肝e抗体(HBeAb) 阴性(-) 参考值≤0.8、乙肝核心抗体(HBcAb) 阴性(-) 参考值≤0.5，丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定(HCV-cAg) 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体(HIV-Ab) 阴性(-) 参考值≤1， 血型鉴定：ABO红细胞定型(ABO) O、Rh血型鉴定(RH) 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定() 阴性(-)， 梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体(TP-Ab) < 0.10 参考值0--0.9，丙型肝炎抗体(化学发光)：丙型肝炎抗体HCV(Anti-HCV) > 11.00 参考值0--0.8，2021-11-06 11:48 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA(2019-nCoV-RNA) 阴性， 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定(HbA1c) 6.6 % ↑参考值4--6%，血沉：红细胞沉降率(ESR) 40 mm/h ↑参考值0--20mm/h，2021-11-06 08:25 血常规：白细胞(WBC) 11.0×10^9/L×↑参考值3.5--9.510^9/L、红细胞(RBC) 4.18×10^12/L×参考值3.8--5.110^12/L、血红蛋白(HGB) 149 g/L 参考值115--150g/L、血小板(PLT) 479×10^9/L×↑参考值125--35010^9/L、红细胞压积(HCT) 40.7 % 参考值35--45%、平均血红蛋白量(MCH) 36 pg ↑参考值27--34pg、平均血红蛋白浓度(MCHC) 365 g/L 参考值310--370g/L、红细胞平均体积(MCV) 97.5 fl 参考值82--100fl、红细胞分布宽度(RDW-SD) 52.00 fl ↑参考值37--50fl、红细胞变异系数(RDW-CV) 15.10 % 参考值11--16%、中性细胞数(NEUT) 8.99×10^9/L×↑参考值1.8--6.310^9/L、中性细胞比率(NEUT%) 81.50 % ↑参考值40--75%、淋巴细胞数(LYM) 1.32×10^9/L×参考值1.1--3.210^9/L、淋巴细胞比率(LYM%) 12.00 % ↓参考值20--50%、单核细胞数(MONO) 0.69×10^9/L×↑参考值0.1--0.610^9/L、单核细胞比率(MONO%) 6.20 % 参考值3--10%、嗜酸性粒细胞(EO) 0.00×10^9/L×↓参考值0.02--0.5210^9/L、嗜酸性粒细胞比率(EO%) 0.00 % ↓参考值0.4--8%、嗜碱性粒细胞(BASO) 0.03×10^9/L×参考值0--0.0610^9/L、嗜碱性粒细胞比率(BASO%) 0.30 % 参考值0--1%、血小板压积(PCT) 0.42 % 参考值0.1--0.5%、平均血小板体积(MPV) 8.80 fl ↓参考值9--13fl、血小板分布宽度(PDW) 15.80 fl 参考值9--17fl、大血小板数目(P-LCC) 85.00×10^9/L×参考值30--9010^9/L、大型血小板比率(P-LCR’) 17.80 % 参考值14--43%，2021-11-06 08:20 感染三项w：超敏C反应蛋白w(hs-crp) > 5 mg/L ↑参考值≤3mg/L、C—反应蛋白w(CRP) 12.20 mg/L ↑参考值≤10mg/L、降钙素原(pct) 0.04 ng/ml 参考值≤0.5ng/ml，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体(NT-BNP) 211.00 pg/ml 参考值≤300pg/ml，血脂：甘油三酯(TG) 2.21 mmol/L ↑参考值0.4--1.7mmol/L、总胆固醇(CHOL) 6.23 mmol/L ↑参考值2.33--5.2mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.04 mmol/L 参考值0.9--2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.53 mmol/L ↑参考值2.07--3.1mmol/L、载脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ) 1.18 g/L 参考值1--1.6g/L、载脂蛋白B(ApoB) 1.19 g/L ↑参考值0.6--1.1g/L、脂蛋白a(LP(a)) 188.40 mg/L 参考值0--300mg/L，血糖测定：葡萄糖(GLU) 6.0 mmol/L 参考值3.9--6.11mmol/L，肾功能：尿素(BUN) 7.1 mmol/L 参考值2.9--8mmol/L、肌酐(CREA) 63.6 umol/L 参考值40--84umol/L、尿酸(UA) 382.0 umol/L ↑参考值155--357umol/L、二氧化碳结合率(CO2) 20.7 mmol/L ↓参考值22--29mmol/L、β2微球蛋白(b2mG) 4.8 mg/L ↑参考值1--3mg/L、胱抑素C(Cys-c) 1.76 mg/L ↑参考值0.51--1.09mg/L，肝功能：总胆红素(TBIL) 11.7 umol/L 参考值3.4--20.1umol/L、直接胆红素(DBIL) 3.1 umol/L 参考值0.3--6.8umol/L、间接胆红素(IDBIL) 8.6 umol/L 参考值1.1--17umol/L、谷草转氨酶(AST) 24 U/L 参考值13--35U/L、谷丙转氨酶(ALT) 17 U/L 参考值7--40U/L、谷草/谷丙(AST/ALT) 1.41 参考值0.5--1.5、碱性磷酸酶(ALP) 96 U/L 参考值50--135U/L、谷氨酰转移酶(GGT) 24 U/L 参考值7--45U/L、总胆汁酸(TBA) 3.9 umol/L 参考值0--10umol/L、5-核苷酸酶(5-NT) 4 U/L 参考值2--11.4U/L、总蛋白(TP) 71.5 g/L 参考值65--85g/L、白蛋白(ALB) 38.6 g/L ↓参考值40--55g/L、球蛋白(GLO) 32.9 g/L 参考值20--40g/L、白球比(A/G) 1.17 ↓参考值1.2--2.4、前白蛋白(PA) 219.0 mg/L 参考值180--400mg/L，风湿三项：C-反应蛋白(CRP) 8.7 mg/L ↑参考值0--8mg/L、抗O(ASO) 9.3 IU/ml 参考值0--200IU/ml、类风湿因子(RF) 14.3 IU/ml 参考值0--20IU/ml，电解质：钾(K) 4.72 mmol/L 参考值3.5--5.3mmol/L、钠(Na) 136.5 mmol/L ↓参考值137--147mmol/L、氯(CL) 104.5 mmol/L 参考值99--110mmol/L、总钙(Ca) 2.37 mmol/L 参考值2.1--2.6mmol/L、镁(Mg) 0.92 mmol/L 参考值0.75--1.02mmol/L、磷(P) 0.97 mmol/L 参考值0.81--1.45mmol/L。

初步诊断

1.骨质疏松 ，腰椎间盘突出  

2.重叠综合征（干燥综合征，自身免疫性肝疾病，原发性胆汁性肝硬化可能性大，系统性硬化征待排）3.脾切除术后，慢性丙型病毒性肝炎

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

消化内科转骨科，要求手术治疗。 术前调整生化指标，积极术前准备，继续服用激素，并护肝抗炎抑制胃酸分泌等对症处理，请麻醉科会诊。 麻醉术前访视：老年女性患者，丙肝，脾切除术后，腰痛腰椎失稳等，并存重叠综合征，限期手术，拟行插管全麻。 麻醉简要经过：静吸复合全麻，插管，俯卧位手术，诱导药：地米，咪达唑仑，舒芬太尼，福尔利，顺式阿曲库铵，长托宁，地佐辛，托烷司琼。维持药：吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚瑞芬太尼，泵注右美托咪定，术中行自体血回收，术毕未催醒，初醒后拮抗，拔管观察30min无异常回病房交班。 手术简要经过：患者于今上午在全麻下行腰椎失稳，腰5骶1椎间盘脱出髓核摘除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术，术中见腰5骶1椎间盘右侧肩部脱出，钙化，行椎间盘髓核摘除，右侧椎管切开减压，椎间行植骨+椎间融合器融合，椎弓根内固定，手术顺利，术中出血约600毫升，自体血回输240毫升。输血过程顺利，无明显输血反应。全麻复苏，术毕安返病房。 

术后抗炎脱水营养神经止血补液治疗。术后8天要求出院，嘱术后14天拆线，并逐渐加强腰背肌功能锻炼；定期复查复片，了解椎间融合情况，3月内不能负重活动，以复片情况，在主治医师指导下逐渐下床带支具扶拐负重活动。

诊断结果

1.骶骨腰化，腰5/骶1椎间盘突出；骨质疏松，腰椎退变，腰椎失稳4；腰3椎体上椎面许莫氏结节形成； 

2.重叠综合征（干燥综合征，自身免疫性肝疾病，原发性胆汁性肝硬化可能性大，系统性硬化征待排）；3.脾切除术后，慢性丙型病毒性肝炎

1.这是一骶骨腰化腰5/骶1椎间盘突出骨质疏松腰椎退变腰椎失稳患者并存重叠综合征的麻醉病例； 

2.重叠综合征指的是同时或先后出现两种或两种以上明确诊断的结缔组织病，或成为重叠结缔组织病，结缔组织病重叠的发生通常以传统的结缔组织病最为常见。如系统性红斑狼疮，系统性硬化，皮肌炎，多发性肌炎，类风湿关节炎，系统性血管炎等，可由其中一种或两种和其他自身免疫病发生重叠，如干燥综合征，白塞病，桥本甲状腺炎，自身免疫性血小板减少，免疫性溶血性贫血，原发性胆汁性肝硬化等发生重叠。该综合征发病机制还不清楚，可能是一种胶原病向另一种胶原病转化的过程。由于重叠综合征的本质尚不清楚，其治疗方法也有待研究，以SLE、RA或PSS为中心病的重叠综合征，一般均采用大剂量激素治疗，也有合并应用免疫抑制剂者；其他需对症治疗。对与胶原病近缘性疾病重叠的患者，则应遵循相重叠的两个原发病的治疗原则，既针对疾病本质进行免疫抑制治疗，也应注意对病变器官的对症处理。对各型重叠综合征病人进行生活指导，如防止受寒，避免感染和疲劳等，均很重要。 

3.该患者合并症较多，术前主要在于纠正异常指标，继续服用激素，护肝，抑制胃酸分泌及抗炎处理，因俯卧位手术选择插管全麻，静吸复合全麻，长期服用激素患者容易发生关节脱位等，插管时动作轻柔。摆放俯卧位时注意保护关节及颈椎眼球等，避免受压或者扭曲；监测动脉压及呼末二氧化碳分压，术中监测血气值，注意酸碱失衡及电解质紊乱。 

4.由于该患者罹患丙肝多年，麻醉药尽量使用对肝脏损害较轻的药物，苏醒时避免剧烈呛咳长时间屏气等。麻醉过程中严密监护心电图，备洋地黄，防止心衰发生。