主诉

左下肢外伤三天伴疼痛

现病史

患者诉三天前跑步时不慎摔伤左下肢，当即感患部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，今感左踝部胀痛较前加重，遂来我院就诊，门诊拍片后以左腓骨下端骨折伴踝关节脱位收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往体健，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、**及**接触史。有不洁性交史。

查体

T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：131/73mmHg
神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，左踝关节青紫肿胀，压痛，活动受限，可查及骨擦感，患肢末梢血循正常，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：左踝关节X片示：左腓骨下端骨折伴踝关节脱位 免疫学:乙肝五项全阴性  HIV待确认  梅毒螺旋体抗体阳性  省级疾控中心确认 HIV阳性 EKG示窦性心律不齐   X线示双肺未见明显异常

初步诊断

左腓骨下端骨折伴踝关节脱位 HIV阳性 梅毒

诊断依据

17岁男性，学生，有明确外伤史，既往体健，有冶游史。查体：疼痛、肿胀，反常活动，辅助检查：X线诊断左踝关节X片示：左腓骨下端骨折伴踝关节脱位，免疫学HIV（+），梅毒螺旋体抗体（+）

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关检查; 2.行急诊骨牵引，抗感染活血治疗3.观察病情变化，4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。 排除新冠后入院完善相关检查，发现免疫学HIV（+）可疑，梅毒螺旋体抗体（+）,立即上报院方，县疾控中心重新采取血标本送省疾控中心确认。向患者家属交代可能病情，若确诊HIV（+），需承担手术麻醉相应风险，我院虽为AIDS救治定点医院，但与省内传染病医院比无论经验设备处置均处于低水平建议转省级医院，患者家属拒绝，强烈要求在我院手术，遂上报院感科，联系麻醉科手术室，术前准备。 麻醉前访视：患者及家属已获知病情，保护患者隐私，保护未成年人，实施人文关怀，进行术前宣教，解除患者紧张情绪。 麻醉简要经过：患者入室前手术间做如下安排：尽可能手术排在最后一台或专用手术间；不必要仪器设备清理，只留下必要设备；尽可能一次性防护衣、布和用具。 患者去除骨牵引后妥善包扎处理踝部，入室常规监护，麻醉医师和巡回护士做好防护，开放静脉补液，患者摆侧卧位，于L3-4做硬膜外穿刺，成功后注入腰麻药（0.5%左布12mg），头向置管3.5cm畅，妥善固定导管备用，术中静脉补液，泵注右美托咪定维持镇静。术毕拔除硬膜外导管，接PCIA。脱防护服，更换手套，送患者回病室。后消毒手术间，清理用物进行消毒处理。 手术简要经过：椎管内麻醉成功后让患者取仰卧位，左大腿缚扎好止血带，常规活力碘消毒，部无菌手术巾。取左小腿外侧切口长约8.0cm，依次切开皮肤，皮下组织及筋膜层（注意保护好腓浅神经），切开并剥离骨膜显露出骨折端，见左腓骨下端长斜型骨折，骨折端错位明显，清除骨折端淤血及软组织成分，行骨折端复位成功后以钢板加压固定。确定固定牢靠后冲洗创面，严密术野止血，依次复合至皮肤，术后伤口加压包扎。患者术中未诉不适，安返病房。 术毕给予抗炎止血及支持对症处理，请皮肤性病科会诊给予长效青霉素肌注治疗梅毒，待康复后疾控中心指导抗病毒药物治疗。一周后患者出院，嘱按时换药拆线，不适随诊。

诊断结果

左腓骨下端骨折伴踝关节脱位 HIV阳性 Ⅰ期梅毒

1.这是一HIV阳性梅毒阳性患者罹患左腓骨下端骨折伴踝关节脱位的麻醉处理； 

2.随着艾滋病的传播和蔓延，HIV阳性患者也不断增加，如何对此类患者进行正确麻醉处理已成为麻醉医师不可逃避的问题。HIV阳性患者不同于AIDS患者，属于病理不同，前者损伤免疫系统较轻，不损害人体应激系统，麻醉耐受力与普通患者无明显差别。后者晚期免疫系统遭受严重破坏，其他器官系统也受损，麻醉耐受力较差。HIV阳性患者对麻醉和手术刺激仍然敏感，需要麻醉有足够深度，避免应激损伤。免疫系统受损的HIV阳性患者在麻醉和手术过程中应严格注意无菌操作，术前术后要有足够抗生素和抗病毒治疗，防止继发严重感染和发展成AIDS。尽量避免输血，因输血会增加病毒毒力。 

3.HIV阳性患者的麻醉选择与普通患者同，根据手术需要进行麻醉选择，据研究椎管内麻醉神经阻滞并不会使神经系统感染HIV感染。本例患者感染早期，器官系统未受损，麻醉选择椎管内麻醉，麻醉效果优，术中泵注右美托咪定镇静，术毕拔除硬膜外导管接PCIA回病房交班。患者未诉特殊不适。 

4.HIV阳性患者麻醉操作时医护人员要做好防护，树立正确的医德观，对HIV阳性和AIDS患者既不能过分恐惧也不能麻痹大意，应认真对待此类病人，不歧视之，若带有不同态度和害怕心理，往往会使麻醉出差错或错过正确处理时机。