【病案介绍】
主诉
突发右侧肢体无力伴意识障碍4小时
现病史
患者4小时前被家属发现右侧肢体无力,抬举较费力,不能站立及行走,伴意识障碍,神志昏睡,反应迟钝,伴言语不利,口齿不清,伴恶心呕吐,左侧肢体可见活动,无肢体抽搐,遂送至急诊就诊。
既往史
4年前有“包皮切除手术”史;近2年有反复胸痛发作,位于心前区,无胸闷气促,无呼吸困难,未诊治。否认高血压病、糖尿病史。
个人史
学生,无吸烟、酗酒等不良嗜好。
查体
T:36.3℃,P:73次/分,R:18次/分,BP:116/71mmHg
昏睡状态,精神软,言语不利落,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,双侧眼球左侧凝视,无自发眼震,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,伸舌不合作,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,无杂音,腹软,肝脾未及肿大。肌力、感觉查体不合作,疼痛刺激右侧肢体无肌肉收缩,左侧能抬离床面,右侧肢体肌张力减低,左侧肢体肌张力正常,四肢腱反射(++),右侧巴氏征阳性,左侧巴氏征阴性。NIHSS评分31分,GCS评分9分,mRS评分5分。
辅助检查
急诊血气分析:酸碱性7.41,二氧化碳分压41.9mmHg,氧分压164.0mmHg,乳酸1.1mmol/L;超敏C-反应蛋白<0.50mg/L;血常规:白细胞计数16.17x10^9/L,中性粒细胞百分数0.893,淋巴细胞百分数0.069,红细胞计数5.29x10^12/L,血红蛋白155g/L,红细胞压积0.442,血小板计数362x10^9/L;急诊生化、心肌酶谱:钾3.48mmol/L,钠136.7mmol/L,氯97.4mmol/L;凝血组合正常。急诊颅脑CT:左侧额颞叶密度减低,脑梗塞可能大。颅脑及颈部CTA:左侧大脑中动脉M1段显示不清,考虑重度狭窄或闭塞,左侧颈内动脉虹吸部管腔较纤细。彩超心脏:三尖瓣返流(轻度),EF:73%。常规心电图:窦性心律,正常心电图。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性脑梗死 2.大脑中动脉闭塞(左侧M1段)
诊断依据
1.患者男性,14岁,既往无高血压、糖尿病史。
2.本次急性起病,出现神经功能缺失症状:意识障碍、言语不利、偏瘫等。
3.体格检查提示神志昏睡,双眼左侧凝视,言语不利,右侧中枢性面瘫,右侧肢体肌力下降,右侧巴氏征阳性。
4.辅助检查:颅脑平扫CT提示左侧额颞叶密度减低,脑梗塞可能大;颅脑CTA检查提示左侧大脑中动脉M1段显示不清。
鉴别诊断
1.癫痫:患者无脑血管病危险因素,急性发病,出现意识障碍需鉴别癫痫,但癫痫一般以神经系统刺激性症状为主,比如肢体抽搐、大小便失禁等,本患者主要表现为神经功能缺失症状,无肢体抽搐,故不予考虑。
2.脑肿瘤:可卒中样起病,但患者平素无慢性头痛、呕吐等颅压增高表现,头部影像学检查未见明确占位性病变及脑水肿,故依据不足,不予考虑。
诊治经过
根据患者病史、症状及辅助检查结果,首先考虑左侧大脑中动脉闭塞所致大面积脑梗死,根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》意见,患者<18岁,无静脉溶栓适应症,故未行静脉溶栓治疗,与患者父亲沟通后,急诊在全身麻醉下行急性脑梗死动脉取栓手术治疗,过程顺利,左侧大脑中动脉完全再通,远端血流达TICI III级。术后转至ICU监护治疗24小时,同时持续给予替罗非班(5ml/h)静脉微泵维持抗血小板聚集,予法舒地尔针(30mg 静脉滴注 每日2次)预防脑血管痉挛,依达拉奉针(30mg 静脉滴注 每日2次)清除氧自由基,立普妥(40mg 鼻饲 每晚1次)保护脑细胞,补充电解质纠正内环境紊乱及对症等治疗。
术后10小时患者神志转清,有遵嘱动作,左侧肢体可见活动,右侧肢体仍未见明显活动,复查颅脑CT:左侧额颞叶密度减低,脑梗塞可能大;左基底节区高密度影,脑出血可能。当时不能完全排除脑出血转化,予暂停替罗非班,同时予甘露醇注射液100ml 静脉滴注 每8小时1次,临时予地塞米松10mg静脉推注减轻脑水肿。术后第10天复查颅脑CT提示左侧额颞叶、基底节区脑梗塞伴左基底节区脑出血,较前血肿明显缩小。复查彩超心脏提示:三尖瓣返流(轻度),EF:75%。进一步查经食道彩超心脏提示房间隔扫查未见明显异常,左心耳未见明显血栓,心脏右心声学造影未见明显心内分流。患者神志清楚,言语不利及右侧肢体无力均明显改善,右侧肢体肌力4+级,能独立行走,无明显跛行,NIHSS评分3分,mRS评分1分。予以带药出院,出院带药为:阿托伐他汀钙片20mg 口服 每晚1次,银杏叶片1片 口服 每日3次。术后1年复查经食管超声心动图:卵圆孔未闭,左心耳未见明显血栓。右心声学造影:心脏声学造影可见心内分流,考虑卵圆孔未闭。在全身麻醉下行经皮介入房间隔缺损封堵术,过程顺利。
诊断结果
1.急性脑梗死 2.大脑中动脉闭塞(左侧M1段) 3.卵圆孔未闭
【分析总结】
从该患者的病例特点来看,急性大脑中动脉闭塞导致大面积脑梗死诊断是非常明确的,但是病因学的诊断却是百转千回。年轻患者脑卒中的病因比较复杂,需要考虑的因素包括传统危险因素如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、肥胖、高脂血症、高同型半胱氨酸等,其他特殊危险因素包括脑血管畸形或先天发育异常、凝血机制异常、栓塞、感染、免疫相关、遗传代谢、损伤、静脉系统血栓等。鉴于该患者发病时仅有14岁,传统的卒中风险因素基本上可以排除,入院后相关检查也没有发现血管畸形、感染、免疫、凝血障碍、损伤等异常,反复行心脏彩超、经食道彩超心脏检查也没有发现先天性心脏病变,当时病情好转后就让患者出院了。但该患者家属还是比较重视的,出院后每个月都来门诊随访复查,抱着对该患者病因的疑问与好奇让我寝食难安,于是反复预约彩超检查,终于在1年后的第5次复查心脏彩超时发现了卵圆孔未闭,予及时手术,去除了病因。对于年轻患者发生脑卒中,一定要多思考病因,不能简单的对症处理后就完事,而是要更积极的寻找病因。
病例来源:爱爱医
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全部评论
第五次才看到!心脏彩超还的找高手!
学习了
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已经学习了,谢谢分享
遇到过16岁脑梗塞的,去了天坛诊断也不明确
临床上碰到多例卵圆孔未闭,导致的脑栓塞,不过未成年的还是第一次见,***!
学习了
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已经学习了,谢谢分享
特殊病例,受教了。
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受益匪浅
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谢谢分享
谢谢您的分享,学习知识了。
谢谢分享,受益匪浅
为家长的坚持和医生的负责点赞
了解