主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

头颅CT+胸部CT:1、双侧基底节、放射冠、左侧半卵圆中心、丘脑腔隙性脑梗死。2、脑萎缩。3、双肺下叶微小结节，建议随诊。 化验：血细胞分析、电解质正常，随机血糖7.06mmol/L,肾功正常。D-二聚体正常。凝血四项正常。 动态血压回报：收缩压：平均值116mmHg，最大值140，最小值90 mmHg，舒张压平均值74，最大值91 mmHg，最小值50 mmHg。头颈CTA回报：1、右侧椎动脉纤细，考虑先天发育。2、双侧颈内动脉C4-5段钙化斑块。3、右侧大脑后动脉动脉硬化。 动态心电图：窦性心律伴不齐，室性早搏，房性早搏（个别房早未下传），成对房早，可见ST-T改变.

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.脑出血：患者老年男性，急性起病，既往高血压、冠状动脉性心脏病、吸烟、饮酒史，本次因右侧上肢无力1天入院，查体可见神经系统阳性体征，需注意此病，但患者发病后无头痛等不适，结合头颅CT未见出血，可除外。 

2.颅内占位：患者老年男性，急性起病，既往高血压、冠状动脉性心脏病、吸烟、饮酒史，本次因右侧上肢无力1天入院，查体可见神经系统阳性体征，需注意除外此病，但患者否认近期贫血、消瘦，头颅CT未见占位，可除外。

诊治经过

依据：1.患者老年男性。2.既往：冠状动脉性心脏病、高血压等病史。3.以右上肢无力为主要临床表现。4.查体：左侧鼻唇沟较对侧稍浅，示齿口角无歪斜，伸舌居中。右上肢肌力4级，右手握力差，右上肢指鼻试验欠稳准， 5.辅助检查：头颅CT+胸部CT:1、双侧基底节、放射冠、左侧半卵圆中心、丘脑腔隙性脑梗死。2、脑萎缩。3、双肺下叶微小结节，建议随诊。综上，支持入院诊断。入院后给予阿司匹林200mg晚一次口服，阿托伐他汀20mg晚一次口服，丁苯酞氯化钠25mg日二次静点，杏芎氯化钠200ml日一次静点活血，己酮可可碱0.1g日一次静点，硝酸异山梨酯片10mg日三次口服扩冠治疗。 入院后查：动态血压回报：收缩压：平均值116mmHg，最大值140，最小值90 mmHg，舒张压平均值74，最大值91 mmHg，最小值50 mmHg。 头颈CTA回报：1、右侧椎动脉纤细，考虑先天发育。2、双侧颈内动脉C4-5段钙化斑块。3、右侧大脑后动脉动脉硬化。补充诊断：右侧大脑后动脉硬化。 继续给予阿托伐他汀20mg口服保护血管内皮治疗，动态心电图：窦性心律伴不齐，室性早搏，房性早搏（个别房早未下传），成对房早，可见ST-T改变。继续给予硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片及阿托伐他汀口服扩冠、抗血小板药、保护内皮等治疗、患者住院7天后，其右手无力较前好转，且患者诉已恢复到发病前状态，最后查体未见阳性体征，患者无明显异常化验指标，出院前未行特殊复查，因经治疗患者病情好转，故准予出院。

诊断结果