主诉

剧烈运动致左膝肿痛、活动障碍6小时余

现病史

患者自诉入院前6小时参加学校运动会跳高时突感左膝剧烈疼痛，逐渐肿胀，伴左膝活动障碍，伤后即送至校医室，外用“云南白药喷剂及冰敷”后症状无明显好转。遂至本市中医医院就诊，行X线片提示“左胫骨结节粉碎性骨折”，未做特殊处理，现为进一步治疗来我院就诊，急诊以“左胫骨结节粉碎性骨折”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，大便未解，小便正常。

既往史

平素体健，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：128/75mmHg
身高:174cm  体重:85Kg  体表面积:2.00 m2 一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢查体详见专科查体。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，右侧膝、跟腱反射未见异常，左侧未检查，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左膝部肿胀，膝关节前方压痛，局部皮肤温度升高，可触及胫骨结节骨擦感，膝关节屈伸活动障碍，左足活动、感觉、血运可。其余肢体未见明显异常。

辅助检查

2022-11-8本市中医医院X线：左胫骨结节粉碎性骨折。

初步诊断

左胫骨结节粉碎性骨折 病例分型:B型

诊断依据

1.患者因“左膝肿痛、活动障碍6小时余”急诊入院，入院前有剧烈运动史。

2.查体：左膝部肿胀，压痛，可触及骨擦感，膝关节活动障碍，左足活动、感觉、血运可。其余肢体未见明显异常。3.辅助检查：2022-11-8本市中医医院X线：左胫骨结节粉碎性骨折。

鉴别诊断

1.交叉韧带损伤：交叉韧带损伤也好发于剧烈运动中膝关节过伸旋转活动，损伤过程中可闻及啪嗒声音，核磁共振可明确。

2.髌骨脱位：对于肥胖以及膝关节髌股关节发育不良的青少年，剧烈运动也容易出现髌股内侧支持韧带撕裂而产生髌骨向外侧脱位，核磁共振可明确

诊治经过

入院完善CT及核磁共振

CT提示：左膝关节CT(64排)平扫+三维重建：1.左侧胫骨平台前部骨折，骨折块分离，髌骨呈半脱位改变；2.左侧髌上囊积液（积血）；3.左膝部软组织肿胀。

核磁共振提示：1、左髌上囊及关节腔内积液、积血。2、左膝外侧半月板前后角损伤（II-III度）。3、未除外左膝前后交叉韧带局部损伤。4、左侧胫骨平台前部骨折。

入院后予消肿，择期行左胫骨结节撕脱骨折闭合复位空心螺钉内固定+髌韧带止点修复术。

术中C臂机透视定位胫骨结节撕脱骨折块，将左膝关节过伸，并经皮将钻套顶压胫骨结节骨折块，透视确认骨折基本复位后，经皮钻入克氏针临时固定。在胫骨结节前方取皮肤小切口，予2枚4.5mm空心钉导针在胫骨结节前方（胫骨近端骨骺线下方）钻入，透视下调整导针位置，确认位置满意并且避开骨骺线，测量长度后扩大钻孔，拧入两枚长度合适的4.5mm空心螺钉。在胫骨结节上方避开骨骺线钻入一枚导针，透视确认位置满意并且避开骨骺线后钻孔，测量深度，拧入一枚长度合适的4.5mm空心螺钉。固定后检查胫骨结节复位及固定良好，透视确认骨折块完全复位，空心螺钉位置及长度合适，并且避开胫骨近端骨骺线。在胫骨结节下端取小切口3cm，切开皮肤及皮下，显露髌韧带止点，可见髌韧带撕脱，在胫骨结节下端钻骨隧道然后予微乔线修复髌韧带止点。

术后予支具固定4周，开始功能锻炼，术后恢复良好，骨折愈合后拆除内固定。

诊断结果

1.左胫骨结节骨骺撕脱骨折

2.左膝髌韧带止点撕脱

3.左膝外侧半月板前后损伤（II-III度）

胫骨结节撕脱性骨折主要发生在12-16岁的青少年，这个年龄阶段胫骨结节骨骺发育接近成熟，但骨骺线未闭合，在膝关节受到外伤时，尤其是膝关节屈曲角度过大或者股四头肌突然强力收缩时，髌韧带的强度强于骺软骨的强度，这时容易造成髌韧带附着部位的胫骨结节骨骺撕脱造成骨折。而体重肥胖，BMI指数高也是发生胫骨结节骨折的高危因素。

胫骨结节骨折分型分为三型， I型：胫骨结节骨骺远端骨折。 II型：骨折线向近端延伸至胫骨结节整个骨骺，达到胫骨结节与胫骨近端骨骺连接处。 III型：骨骺线进入胫骨近端骨骺，累及关节面。 该例患者属于III型骨折，累及关节面，应该积极进行切开复位内固定术，内固定材料选择空心钉或克氏针固定为主，并且内固定植入时不可侵扰骨骺线，避免损伤骨骺生长板。 术前应完善核磁共振检查排除有无软骨、半月板和交叉韧带损伤。由于该类损伤往往涉及髌韧带止点的撕脱，因此该患者在空心钉固定后，同时缝合固定撕裂的髌韧带及骨膜。术后配合伸直位支具固定4周。

由于胫骨结节撕脱性骨折为发生在青少年人群中特殊类型的骨折，且发病率较低容易受到忽视。因此对于该年龄段的孩子，尤其是体重肥胖的孩子，该阶段上学时体育锻炼多，强度大，运动时注意保护自己，避免损伤。