摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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踝关节骨折中不可忽略内踝三角韧带的修复

发布人:

董福骨科-创伤骨科 主任医师

更新时间:2024-05-13 09:17

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病例摘要

【基本信息】男,63岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】左腓骨下段粉碎性骨折,左下胫腓联合损伤,左侧内踝三角韧带断裂

【治疗方案】行左腓骨下段骨折切开复位内固定+下胫腓联合修复+踝关节清理+内踝三角韧带修复术等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】左腓骨下段粉碎性骨折,左下胫腓联合损伤,左侧内踝三角韧带断裂

【病案介绍】

主诉

外伤致左踝部肿胀、疼痛伴活动障碍约2小时

现病史

患者自诉于入院前约2小时因车祸致全身多处外伤、疼痛,伤后左踝部肿胀、疼痛伴活动障碍,不能站立行走,伤后无晕厥、昏迷,无心悸、胸闷,无恶心、呕吐,无气促及呼吸困难等症状,即到我院急诊科就诊,查X线片示“左腓骨下段粉碎性骨折”,急诊以“左腓骨下段粉碎性骨折”收入院。患者伤后,神清,精神可,未进食,未解大便,小便正常。

既往史

既往有“肾囊肿”病史,曾行“肾穿刺抽液术”,否认肝炎、结核、传染病史,否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.7℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:166/96mmHg
身高:169cm  体重:82Kg  体表面积:1.93 m2   一般情况:发育正常,营养良好,自主体位,步入入室,神志清楚,表情自如,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官:头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。 颈部:颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。 胸部:胸骨无压痛,乳房正常对称。 胸廓:胸廓未见异常。 肺脏:呼吸规整,呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心界未见异常,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管:无周围血管征。 腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。 肛门、直肠、外生殖器:肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢:脊柱正常生理弯曲,四肢详见专科情况。 神经系统:双侧肱二、三头肌腱反射未见异常,双侧膝、跟腱反射未见异常,双侧病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 专科情况:全身多处挫伤,压痛,左小腿下段、左足踝部淤肿明显,压痛,左小腿下段外侧、左外踝可触及骨擦音、骨擦感,有反常活动,左踝活动障碍,左足感觉稍麻木,血运可,各趾活动可。其余肢体未见明显异常。

辅助检查

2024-4-15我院急诊X线:胸部片:1.所见诸肋骨未见明确骨折征象。2.两下肺野心膈角区斑片状淡薄模糊影,心包脂肪可能性大。3.心影不大。主动脉弓壳样钙化。左小腿:4.所见左胫腓骨中上段及左膝关节未见明确骨折及脱位征象。 5.左膝关节诸骨少许骨质增生。左踝片:5.所见左腓骨下段粉碎性骨折。6.左胫骨下段外缘局部骨皮质欠光整,骨折待排除。7.所见左踝诸骨、左跟骨骨质增生。8.另:左足部软组织区小斑片状高密度,钙化灶? 彩超:肝脏  肝实质光点稍密集。CDFI:血流色彩及频谱多普勒未见异常。胆囊  餐后胆囊,胆道回声未见明显异常。脾脏  大小及回声未见异常。胰腺  回声未见明显异常。肾脏  双肾囊肿,右肾钙乳症

【诊治过程】

初步诊断

1.左腓骨下段粉碎性骨折 2.多处挫伤 3.双肾囊肿 4.右肾钙乳症 病例分型:B型

诊断依据

1.明确外伤史,伤后左踝肿痛明显;2.查体:全身多处挫伤,压痛,左小腿下段、左足踝部淤肿明显,压痛,左小腿下段外侧、左外踝可触及骨擦音、骨擦感,有反常活动,左踝活动障碍,左足感觉稍麻木,血运可,各趾活动可。3.辅助检查:2024-4-15我院和平院区急诊X线:左腓骨下段粉碎性骨折。

鉴别诊断

1.下胫腓联合损伤:踝关节骨折常累及下胫腓联合韧带损伤,需从X线上观察是否出现分离。 2.内踝三角韧带损伤:内踝三角韧带损伤在踝关节骨折中很常见,需积极进行查体以及需从X线上观察是否出现内踝间隙增宽。

诊治经过

入院后完善左踝关节CT检查,提示:1.左腓骨下段粉碎性骨折,骨折线累及左外踝关节面,如上述。2.左内踝外缘撕脱性骨折。3.左小腿下段、左踝软周围软组织肿胀。4.左内踝皮肤半圆形突起,皮肤良性病变?请结合临床。5.左足距骨周围数个斑点状、小斑片状高密度影,考虑钙化灶可能性大。6.所见左踝诸骨、左跟骨骨质增生。核磁共振提示:1、考虑左侧跟腓韧带、左侧胫跟韧带、左侧胫距前后韧带、距腓后韧带损伤,请结合临床。2、考虑左腓骨下段骨折,左胫骨远端内踝骨折。3、左踝关节积液。   入院后完善术前准备,消肿后择期行左腓骨下段骨折切开复位内固定+下胫腓联合修复+踝关节清理+内踝三角韧带修复术。术中发现内踝三角韧带自距骨止点完全撕裂,内踝不稳定,踝关节内充满血肿。    手术步骤:沿左腓骨后缘作一长约12CM的纵形切口,沿切口切开皮肤,使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜,将深筋膜皮瓣向两侧适当游离掀开,显露腓骨骨膜及碎骨块,纵行切开骨膜,显露骨折两断端(注意保护腓骨长短肌),冲洗伤口,清除局部血肿,复位碎骨块,以微乔线临时捆绑固定,复位骨折,置入腓骨钢板1块,远近端逐个拧入螺钉固定,在下胫腓联合位置钻孔并从钢板上拧入一枚螺钉固定下胫腓联合,检查内固定牢固,透视骨折对位对线良好,下胫腓联合宽度恢复良好。    沿左侧内踝取弧形切口,切开皮肤及皮下,切开部分关节囊,充分显露三角韧带残端及踝关节面,清理踝关节腔内血肿,清理软骨碎片,冲洗关节腔,透视下定位后在距骨止点拧入一枚3.5mm带线锚钉,利用锚钉缝线将三角韧带残端缝合固定。修复后见内踝间隙恢复良好,内踝稳定性恢复。     术后予抗炎消肿,患肢石膏固定,恢复良好。

诊断结果

1.左腓骨下段粉碎性骨折 2.左下胫腓联合损伤 3.左侧内踝三角韧带断裂

【分析总结】


三角韧带复合体是踝关节的内侧稳定装置。它抵抗距骨后向和横向的平移,并限制距骨内外旋以及外翻。三角韧带浅层结构包括胫跟韧带、胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后韧带浅层,浅层内踝前后丘均有分布,主要抵抗距骨外翻。深层结构包括胫距前韧带、胫距后韧带深层,深层起自内踝的后丘及丘间沟,主要限制距骨旋转。因此内踝的三角韧带对踝关节的稳定性非常重要,一旦出现损伤尤其深层的完全断裂,应考虑积极修复。 踝关节骨折是骨科最常见的损伤之一,内踝三角韧带损伤在踝关节骨折中很常见,X线影像学检查可发现踝关节内侧间隙增大,而核磁共振可显示韧带是否完全断裂以及断裂的部位。本例患者的内踝三角韧带是伴随着外踝骨折而产生的,术前的影像学已经明确,术中对外踝骨折及下胫腓联合进行修复后,内踝的间隙仍旧增大,这说明内踝三角韧带深层断裂后若不修复,预后将出现内踝不稳定,因此本例患者采取了切开修复。切开修复时需仔细鉴别断裂的部位,有些出现在胫骨止点,有些则出现距骨止点,该例患者出现在距骨止点,由于三角韧带的纤维较短,单纯直接缝合的效果欠佳,一般予带线锚钉修复,并且术后适当予支具或者石膏辅助固定。

病例来源:爱爱医

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