主诉

外伤致左踝部肿胀、疼痛伴活动障碍约2小时

现病史

患者自诉于入院前约2小时因车祸致全身多处外伤、疼痛，伤后左踝部肿胀、疼痛伴活动障碍，不能站立行走，伤后无晕厥、昏迷，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无气促及呼吸困难等症状，即到我院急诊科就诊，查X线片示“左腓骨下段粉碎性骨折”，急诊以“左腓骨下段粉碎性骨折”收入院。患者伤后，神清，精神可，未进食，未解大便，小便正常。

既往史

既往有“肾囊肿”病史，曾行“肾穿刺抽液术”，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：166/96mmHg
身高:169cm  体重:82Kg  体表面积:1.93 m2   一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：全身多处挫伤，压痛，左小腿下段、左足踝部淤肿明显，压痛，左小腿下段外侧、左外踝可触及骨擦音、骨擦感，有反常活动，左踝活动障碍，左足感觉稍麻木，血运可，各趾活动可。其余肢体未见明显异常。

辅助检查

2024-4-15我院急诊X线：胸部片：1.所见诸肋骨未见明确骨折征象。2.两下肺野心膈角区斑片状淡薄模糊影，心包脂肪可能性大。3.心影不大。主动脉弓壳样钙化。左小腿：4.所见左胫腓骨中上段及左膝关节未见明确骨折及脱位征象。 5.左膝关节诸骨少许骨质增生。左踝片：5.所见左腓骨下段粉碎性骨折。6.左胫骨下段外缘局部骨皮质欠光整，骨折待排除。7.所见左踝诸骨、左跟骨骨质增生。8.另：左足部软组织区小斑片状高密度，钙化灶？ 彩超：肝脏  肝实质光点稍密集。CDFI：血流色彩及频谱多普勒未见异常。胆囊  餐后胆囊，胆道回声未见明显异常。脾脏  大小及回声未见异常。胰腺  回声未见明显异常。肾脏  双肾囊肿，右肾钙乳症

初步诊断

1.左腓骨下段粉碎性骨折 2.多处挫伤 3.双肾囊肿 4.右肾钙乳症 病例分型:B型

诊断依据

1.明确外伤史，伤后左踝肿痛明显；2.查体：全身多处挫伤，压痛，左小腿下段、左足踝部淤肿明显，压痛，左小腿下段外侧、左外踝可触及骨擦音、骨擦感，有反常活动，左踝活动障碍，左足感觉稍麻木，血运可，各趾活动可。3.辅助检查：2024-4-15我院和平院区急诊X线：左腓骨下段粉碎性骨折。

鉴别诊断

1.下胫腓联合损伤：踝关节骨折常累及下胫腓联合韧带损伤，需从X线上观察是否出现分离。 2.内踝三角韧带损伤：内踝三角韧带损伤在踝关节骨折中很常见，需积极进行查体以及需从X线上观察是否出现内踝间隙增宽。

诊治经过

入院后完善左踝关节CT检查，提示：1.左腓骨下段粉碎性骨折，骨折线累及左外踝关节面，如上述。2.左内踝外缘撕脱性骨折。3.左小腿下段、左踝软周围软组织肿胀。4.左内踝皮肤半圆形突起，皮肤良性病变？请结合临床。5.左足距骨周围数个斑点状、小斑片状高密度影，考虑钙化灶可能性大。6.所见左踝诸骨、左跟骨骨质增生。核磁共振提示:1、考虑左侧跟腓韧带、左侧胫跟韧带、左侧胫距前后韧带、距腓后韧带损伤，请结合临床。2、考虑左腓骨下段骨折，左胫骨远端内踝骨折。3、左踝关节积液。   入院后完善术前准备，消肿后择期行左腓骨下段骨折切开复位内固定+下胫腓联合修复+踝关节清理+内踝三角韧带修复术。术中发现内踝三角韧带自距骨止点完全撕裂，内踝不稳定，踝关节内充满血肿。    手术步骤：沿左腓骨后缘作一长约12CM的纵形切口，沿切口切开皮肤，使用高频电刀(高频消融止血手术电极)切开皮下组织、深筋膜，将深筋膜皮瓣向两侧适当游离掀开，显露腓骨骨膜及碎骨块，纵行切开骨膜，显露骨折两断端（注意保护腓骨长短肌），冲洗伤口，清除局部血肿，复位碎骨块，以微乔线临时捆绑固定，复位骨折，置入腓骨钢板1块，远近端逐个拧入螺钉固定，在下胫腓联合位置钻孔并从钢板上拧入一枚螺钉固定下胫腓联合，检查内固定牢固，透视骨折对位对线良好，下胫腓联合宽度恢复良好。    沿左侧内踝取弧形切口，切开皮肤及皮下，切开部分关节囊，充分显露三角韧带残端及踝关节面，清理踝关节腔内血肿，清理软骨碎片，冲洗关节腔，透视下定位后在距骨止点拧入一枚3.5mm带线锚钉，利用锚钉缝线将三角韧带残端缝合固定。修复后见内踝间隙恢复良好，内踝稳定性恢复。     术后予抗炎消肿，患肢石膏固定，恢复良好。

诊断结果

1.左腓骨下段粉碎性骨折 2.左下胫腓联合损伤 3.左侧内踝三角韧带断裂

三角韧带复合体是踝关节的内侧稳定装置。它抵抗距骨后向和横向的平移，并限制距骨内外旋以及外翻。三角韧带浅层结构包括胫跟韧带、胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后韧带浅层，浅层内踝前后丘均有分布，主要抵抗距骨外翻。深层结构包括胫距前韧带、胫距后韧带深层，深层起自内踝的后丘及丘间沟，主要限制距骨旋转。因此内踝的三角韧带对踝关节的稳定性非常重要，一旦出现损伤尤其深层的完全断裂，应考虑积极修复。 踝关节骨折是骨科最常见的损伤之一，内踝三角韧带损伤在踝关节骨折中很常见，X线影像学检查可发现踝关节内侧间隙增大，而核磁共振可显示韧带是否完全断裂以及断裂的部位。本例患者的内踝三角韧带是伴随着外踝骨折而产生的，术前的影像学已经明确，术中对外踝骨折及下胫腓联合进行修复后，内踝的间隙仍旧增大，这说明内踝三角韧带深层断裂后若不修复，预后将出现内踝不稳定，因此本例患者采取了切开修复。切开修复时需仔细鉴别断裂的部位，有些出现在胫骨止点，有些则出现距骨止点，该例患者出现在距骨止点，由于三角韧带的纤维较短，单纯直接缝合的效果欠佳，一般予带线锚钉修复，并且术后适当予支具或者石膏辅助固定。