摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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看似短暂性脑缺血发作的脑梗死的诊治经过

王海庆内科-神经内科 医师

更新时间:2021-11-15 11:29

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.急性脑梗死 2.双侧颈动脉硬化症 3.高血压病3级 很高危 4.高同型半胱氨酸血症

【治疗方案】予阿司匹林及氯吡格雷双抗抑制血小板聚集,阿托伐他汀控制血脂稳定动脉硬化,丁苯酞改善侧枝循环,杏芎氯化钠活血改善循环

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.急性脑梗死 2.双侧颈动脉硬化症

【病案介绍】

主诉

发作性左侧肢体麻木无力2天

现病史

患者缘于2天前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力,表现为不能自行行走,左上肢尚可抬举,症状持续2-3分钟完全缓解,于当地县医院完善头颅核磁平扫,给予“阿司匹林300mg日一次、瑞舒伐他汀10mg日一次、胞磷胆碱钠0.2g日一次”口服,1天前患者上述症状再次出现,性质持续时间均同前。

既往史

既往"高血压病"、"高同型半胱氨酸血症"病史;吸烟史40年,每天10支。偶尔少量酒史

查体

T:37℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:117/76mmHg
意识清楚,言语流利。记忆力、判断力、计算力粗测正常。双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。眼动自如到位无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿口角不偏,伸舌右偏。四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧指鼻试验稳准。颜面及肢体温痛觉对称存在。双侧腱反射对称存在。双侧巴氏征阴性,双划征阴性。颈软无抵抗感。

辅助检查

头颅核磁:1.多发性脑梗塞(右侧额叶、侧脑室旁为急性期),两侧放射冠及基底节区软化灶,脑退变;2.部分空泡蝶鞍。3.副鼻窦炎。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性脑梗死 2.高血压病3级 很高危 3.高同型半胱氨酸血症

诊断依据

定位:右侧皮质脊髓束。患者左侧肢体无力定位于右侧额叶运动前回、中脑、脑桥、延髓及联系纤维。定性:缺血性脑血管病。依据:老年男性,有高血压及高同型半胱氨酸血症,存在脑血管病的危险因素,本次患者急性起病,迅速出现神经功能缺失症状体征。头颅核磁可见责任病灶。

鉴别诊断

脑出血:患者老年男性,以发作性左侧肢体麻木无力起病,需注意除外此病。但患者无头痛等高颅压症状,外院头颅核磁未见出血,可除外诊断。

诊治经过

入院后给予阿司匹林及氯吡格雷双抗抑制血小板聚集,阿托伐他汀控制血脂稳定动脉硬化,丁苯酞改善侧枝循环,杏芎氯化钠活血改善循环。虽患者既往存在高血压病史,但本次患者发病后血压偏低,暂停口服降压药,同时鼓励患者多进食水,保障灌注。完善头颈CTA回报:1、颈部血管轻度动脉硬化。2、脑动脉CTA未见明确异常。经积极治疗患者入院后未再出现左侧肢体无力,住院8天后患者病情好转出院。

诊断结果

1.急性脑梗死 2.双侧颈动脉硬化症 3.高血压病3级 很高危 4.高同型半胱氨酸血症。

【分析总结】


该患为老年男性,急性起病,症状表现为左侧肢体无力,症状呈发作性,神经系统查体未见明显神经系统阳性体征,感觉像短暂性脑缺血发作,因患者症状缓解,恢复到平时状态。依据短暂性脑缺血定义:是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,临床症状一般不超过1小时,最长不超过24小时,且无责任病灶的证据。但头部影像学检查见右侧额叶、侧脑室旁为急性期,为左侧肢体无力的责任病灶,故不支持短暂性脑缺血发作诊断,而支持脑梗死诊断。入院后积极给予抗血小板药、活血、保护线粒体功能、补液、保护血管内皮、降同型等治疗,并给予健康宣教,控制其他脑血管病危险因素,降低疾病复发。

病例来源:爱爱医

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