主诉

左臀部、髋部、左膝间断疼痛2年，再发加重1周

现病史

患者于2年前，无明显诱因出现腰痛并向左臀部、髋部、左膝疼痛放射痛，不伴肢体麻木，卧床休息或对症治疗后可部分缓解，1周前再发加重，伴跛行，对症治疗后不能缓解，无头疼、头昏、恶心、呕吐，无大小便失禁等，门诊检查后，以“左髋关节痛”收入科。

既往史

患者既往40余年前因左髋部疾病在外院行人工股骨头置换术；7年发现糖尿病（平常口服药物控制欠佳），1月前发现高血压；余无特殊，否认药物过敏史

个人史

无特殊

查体

T:36.7℃，P:65次/分，R:19次/分，BP:120/70mmHg。左下肢明显短缩约5-6cm，左髋外侧区叩痛，左腹股沟处压痛，左髋关节外展明显受限，内旋疼痛加重；左髋屈伸活动明显受限；行走受限伴疼痛性跛行。左膝前后方疼痛；脊柱无纵向叩痛；右下肢直腿抬高试验（-）；生理反射存在，病理反射未引出，双下肢感觉良好。

辅助检查

X片：提示髋关节假体松动，肢体短缩
CT:提示髋关节假体松动，假体周围存在骨吸收
心电图：窦性心律，无明显异常。

初步诊断

1.左髋关节痛
2.左侧人工股骨头置换术后，假体下沉
3.高血压
4.2型糖尿病 

诊断依据

1.左髋关节痛：患者髋关节疼痛已有2月，服用多种药物无效 。

2.左侧人工股骨头置换术后，假体松动下沉：现有CT及X片提示假体存在下沉
3.高血压：既往病史
4.2型糖尿病 ：既往病史，目前血糖控制尚可

鉴别诊断

1. 无菌性松动假体下沉：髋关节置换术后假体松动的原因一般是因为长期磨损造成的。假体磨损以后，假体界面有小的磨损会产生碎屑引起反应，发生了骨溶解，从而出现无菌性的松动。感染以后引起松动，这也是一个比较常见的松动原因。高处坠落或者摔倒，可以发生骨折。有时候没有骨折，但受的外力很大，使假体下沉以后发生了松动。

2. 感染性下沉：感染等因素可以导致假体下沉，患者目前血象正常，无感染临床表现，因此暂不考虑感染性下沉。

3. 关节置换术后，患者因为外伤出现了关节假体周围骨折，需要进行翻修；患者目前没有外伤史，因此不考虑该诊断；
   患者出现了关节脱位，关节置换术后的关节脱位也要进行翻修。

诊治经过

在外院多次就诊，口服非甾体消炎药西乐葆、艾瑞昔布、洛索洛芬等等，患者髋关节疼痛无明显缓解。患者肢体短缩，同时因疼痛明显影响睡眠，于是来我院进一步治疗。
行X片检查：人造股骨头脱出于人造髋臼内，股骨转子处可见条状致密影。
髋关节三维CT提示假体松动，假体周围存在骨吸收，髋关节已脱位。
完善常规检查与患者家属反复沟通，给予非甾体消炎药口服，给予髋关节微波理疗等等保守治疗无效，关节假体已经松动下沉，拟行手术治疗
手术经过如下： 

1.患者麻醉实施成功后取右侧卧位，常规消毒、铺巾。 

2.作左髋后外侧切口约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜。然后向上经臀中肌肌纤维间隙、向下经股外侧肌间隙，剥离显露髋关节囊。向上剥离至髋臼缘。向下部分离断梨状肌、后旋肌群，剥离显露股骨上段。见左侧全髋关节陶瓷对陶瓷假体、股骨柄假体松动下沉、髋臼杯上移松动。 

3.作髋臼准备，以3-4枚骨圆针沿髋臼边缘打入以充分显露髋臼，清除骨痂后经假体 - 骨界面专用骨刀松解后取出髋臼假体，后去除髋臼内所有软组织，仔细检查为非水泥型，剩余髋臼后壁、前壁缺损较多。在骨缺损处用髋臼锉打磨使其与相应金属垫块形状及大小相匹配骨。试模后按髋臼缺损程度选择相应型号金属垫块并用3枚螺钉固定于髂骨骨床，检查尚牢固。骨水泥涂抹在髋臼杯与金属垫块的接触面。按外展角35°到50°、前倾角 15°到25°的角度在真臼安装生物型髋臼杯并用3枚螺钉固定，安装陶瓷内衬。 

4.暴露股骨柄假体近端，松解周围瘢痕，清除骨痂后经假体 - 骨界面用细克氏针钻孔，将股骨假体倒打取出。自仔细检查股骨柄假体，为非水泥型。髓腔内腔隙性骨缺损不严重，用一较大髓腔挫扩髓，选用柄较粗、加长柄的非水泥型远端固定型假体。在配长颈头（+7）时髋关节松紧度合适。检查髋关节被动活动良好且稳定。 

术后随访：患者术后三天下地拄拐负重行走，术后10天伤口拆线。在康复师指导下逐渐增加活动量，术后六周弃拐行走。术后髋关节功能评分（Harris评分）优。

诊断结果

1.左髋关节痛  
2.左侧人工股骨头置换术后，假体松动下沉
3.高血压
4.2型糖尿病 

患者既往有假体置换手术病史。假体使用已超过40年。近两个月来出现了髋部疼痛症状，并且在外院多次就诊，口服消炎镇痛药物，疼痛无明显缓解。

来我院行X并检查，已明确假体出现松动下沉，肢体有明显的短缩，且短缩超过六公分。

经与患者沟通后，患者同意接受手术风险，拟行假体翻修手术，因患者假体松动下沉系假体使用寿命过长导致，并非感染等原因引起。因此，翻修手术可立即进行。

因患者患有糖尿病，因此整个围手术期间需要严格监测血糖。

翻修的难点：在于找到患者的真臼，尽可能恢复肢体的长度。

另一个手术的难点：在于翻修时可能会伴有骨缺损，因此需要准备垫块，弥补髋臼骨的缺损。
手术亮点：顺利取出了假体，对髋臼骨缺损给予了垫块固定，同时选择了加长假体柄。