主诉

头晕伴耳鸣1周余

现病史

患者1周前开始出现头晕，并感觉左耳鸣，为左耳电流样高频响声，大部分时间为持续性；近5天左右感头晕明显加重，伴行走不稳，近期家属感觉患者出现听力下降；患者自述无头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无面部麻木疼痛，无吞咽困难及饮水呛咳，无大小便失禁，患者遂于当地医院就诊，行颅脑CT检查提示左侧桥小脑角区占位，患者为求进一步检查及治疗，来我院就诊，拟“左侧桥小脑角占位”收住院。
患者病来神志清楚，精神一般，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史

平时健康状况：良好，否认冠心病、高血压病、慢性支气管炎、慢性肝病、肾脏疾病、糖尿病等心肝脑肺肾及内分泌重大疾病史。

个人史

否认手术、严重外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:135/83mmHg。

发育正常，营养中等，意识清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。视力视野粗测正常，双眼球活动正常。耳廓外形正常，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中。

胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸廓对称，双肺叩诊清音。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。
神经系统查体：神志清楚，精神可，语言流利，GCS(4+5+6)15分，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，额纹对侧，口角无歪斜，伸舌居中，双侧面部感觉正常，左耳粗侧听力较右侧稍弱，Weber试验偏向右侧，左耳Rinne试验气导>骨导，颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，腹软，无压痛反跳痛；四肢活动正常，肌力5级，肌张力正常，指鼻试验阳性，一字步不稳，romberg征阳性，双侧巴氏征未引出。

辅助检查

2020-9-3颅脑CT：左侧桥小脑角区等低混杂密度灶，占位性病变考虑。

初步诊断

左侧桥小脑角占位：胆脂瘤？神经鞘瘤？

诊断依据

1.患者，男，61岁，因“头晕伴耳鸣1周余”入院。

2.查体：双侧面部感觉正常，左耳粗侧听力较右侧稍弱，Weber试验偏向右侧，左耳Rinne试验气导>骨导，指鼻试验阳性，一字步不稳，romberg征阳性。

3.辅查：颅脑CT：左侧桥小脑角区占位。左侧桥小脑角区等低混杂密度灶，占位性病变考虑。

鉴别诊断

1.脑膜瘤：CPA区常见肿瘤，肿瘤起源于蛛网膜，可累及硬脑膜及颅底骨质，CT上密度多稍高，MR多为等T1等T2信号，增强明显强化，可伴有典型脑膜瘤尾征。

2.听神经瘤：起源于前庭神经，又称前庭神经鞘瘤，为CPA区最常见肿瘤，主要已耳鸣、听力下降、头晕等起病，可伴有面部麻木、面瘫等表现，CT可见内听道扩大，为典型表现。MR多表现为以内听道为中心的囊实性病灶，实性部分强化较明显。

3.胆脂瘤：又称表皮样囊肿，是起源于异位胚胎残余组织的先天性良性肿瘤，多以三叉神经症状起病，CT上表现为沿CPA区向中后颅窝个间隙伸展生长的低密度灶，MR上T1为低信号，T2信号大致同脑脊液信号，增强无强化。具体诊断需经术后病理明确。

诊治经过

入院后完善血常规、生化、凝血功能等相关术前检查及准备，无明显手术禁忌。颅脑MRI(平扫＋DWI＋增强) 检查诊断：左侧桥小脑角区囊实性占位，听神经瘤首先考虑。患者有症状且肿瘤较大，脑干有受压，手术指征明确，遂在全麻下行经枕下乙状窦后入路开颅左侧听神经瘤切除术，手术顺利，术中全切肿瘤，见面神经解剖保留。

术后病理：（左侧桥小脑角占位）神经鞘瘤。术后给予预防感染、预防应激性溃疡、补液、营养支持、改善面神经功能等对症治疗。术后第三天体温38.4摄氏度，给予物理降温。同时完善腰穿释放血性脑脊液，脑脊液检查结果排除颅内感染；并连续三天，每日一次腰穿，每次释放脑脊液约30-40ml。患者术后11天拆线后出院。出院时面神经功能House-Brackmann分级III级，给予带药继续口服甲钴胺、尼莫地平片、复合维生素B片改善面神经功能。

诊断结果

左侧桥小脑角占位：听神经鞘瘤

听神经鞘瘤确切的应该称为前庭神经鞘瘤，因为它其实是起源于内听道内前庭神经，是比较常见是颅内良性肿瘤，占桥小脑角肿瘤的80-90%。听神经瘤多以听力下降、耳鸣起病，可伴有眩晕、步态不稳、面部感觉异常等表现。而因桥小脑角区(CPA区)位置复杂，周边有脑干、小脑，还有三叉神经、面神经、位听神经、岩静脉、后组颅神经等重要神经血管走行，该部位的手术相对来说是神经外科最复杂精细的手术之一。

因面神经与前庭神经、蜗神经共同走行于内听道内，起源于前庭神经的听神经瘤与面神经粘连紧密，导致面神经受压变薄、移位，易造成面神经损伤，甚至断裂，导致面瘫；若出现严重面瘫，对患者术后的生活、心理都会产生严重不良影响，故对面神经功能的保护是目前听神经瘤手术中的关键点，尽量做到全切肿瘤又完整保留面神经；然而因较大的肿瘤面神经已经长期严重受压变得菲薄，虽然术中显微镜下所见面神经解剖保留，但大多数患者术后仍会出现不同程度的面瘫表现，有些有短暂性的，有些甚至永久性面瘫；可以通过术中电生理监测来提高面神经保留率，还可以预测面神功能功能保留情况。术后早期开始给予改善神经功能药物治疗，并坚持长期服药，一般面神经功能在术后1-2年内都还是有恢复的空间的。