摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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经枕下乙状窦后入路开颅显微切除听神经瘤

熊涛外科-神经外科 主治医师

更新时间:2024-01-05 11:05

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,退休工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】左侧桥小脑角占位:听神经鞘瘤

【治疗方案】在全麻下行经枕下乙状窦后入路开颅左侧听神经瘤切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】左侧桥小脑角占位:听神经鞘瘤

【病案介绍】

主诉

头晕伴耳鸣1周余

现病史

患者1周前开始出现头晕,并感觉左耳鸣,为左耳电流样高频响声,大部分时间为持续性;近5天左右感头晕明显加重,伴行走不稳,近期家属感觉患者出现听力下降;患者自述无头痛,无视物旋转,无恶心呕吐,无面部麻木疼痛,无吞咽困难及饮水呛咳,无大小便失禁,患者遂于当地医院就诊,行颅脑CT检查提示左侧桥小脑角区占位,患者为求进一步检查及治疗,来我院就诊,拟“左侧桥小脑角占位”收住院。
患者病来神志清楚,精神一般,睡眠饮食可,大小便正常,体重无明显增减。

既往史

平时健康状况:良好,否认冠心病、高血压病、慢性支气管炎、慢性肝病、肾脏疾病、糖尿病等心肝脑肺肾及内分泌重大疾病史。

个人史

否认手术、严重外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:135/83mmHg

T:36.5℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:135/83mmHg。

发育正常,营养中等,意识清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄疸,皮肤弹性好,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,瞳孔:双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。视力视野粗测正常,双眼球活动正常。耳廓外形正常,鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中。

胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸廓对称,双肺叩诊清音。双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。
神经系统查体:神志清楚,精神可,语言流利,GCS(4+5+6)15分,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射存在,额纹对侧,口角无歪斜,伸舌居中,双侧面部感觉正常,左耳粗侧听力较右侧稍弱,Weber试验偏向右侧,左耳Rinne试验气导>骨导,颈软,无抵抗;双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,腹软,无压痛反跳痛;四肢活动正常,肌力5级,肌张力正常,指鼻试验阳性,一字步不稳,romberg征阳性,双侧巴氏征未引出。


辅助检查

2020-9-3颅脑CT:左侧桥小脑角区等低混杂密度灶,占位性病变考虑。

【诊治过程】

初步诊断

左侧桥小脑角占位:胆脂瘤?神经鞘瘤?

诊断依据

1.患者,男,61岁,因“头晕伴耳鸣1周余”入院。

2.查体:双侧面部感觉正常,左耳粗侧听力较右侧稍弱,Weber试验偏向右侧,左耳Rinne试验气导>骨导,指鼻试验阳性,一字步不稳,romberg征阳性。

3.辅查:颅脑CT:左侧桥小脑角区占位。左侧桥小脑角区等低混杂密度灶,占位性病变考虑。


鉴别诊断

1.脑膜瘤:CPA区常见肿瘤,肿瘤起源于蛛网膜,可累及硬脑膜及颅底骨质,CT上密度多稍高,MR多为等T1等T2信号,增强明显强化,可伴有典型脑膜瘤尾征。

2.听神经瘤:起源于前庭神经,又称前庭神经鞘瘤,为CPA区最常见肿瘤,主要已耳鸣、听力下降、头晕等起病,可伴有面部麻木、面瘫等表现,CT可见内听道扩大,为典型表现。MR多表现为以内听道为中心的囊实性病灶,实性部分强化较明显。

3.胆脂瘤:又称表皮样囊肿,是起源于异位胚胎残余组织的先天性良性肿瘤,多以三叉神经症状起病,CT上表现为沿CPA区向中后颅窝个间隙伸展生长的低密度灶,MR上T1为低信号,T2信号大致同脑脊液信号,增强无强化。具体诊断需经术后病理明确。


诊治经过

入院后完善血常规、生化、凝血功能等相关术前检查及准备,无明显手术禁忌。颅脑MRI(平扫+DWI+增强) 检查诊断:左侧桥小脑角区囊实性占位,听神经瘤首先考虑。患者有症状且肿瘤较大,脑干有受压,手术指征明确,遂在全麻下行经枕下乙状窦后入路开颅左侧听神经瘤切除术,手术顺利,术中全切肿瘤,见面神经解剖保留。

术后病理:(左侧桥小脑角占位)神经鞘瘤。术后给予预防感染、预防应激性溃疡、补液、营养支持、改善面神经功能等对症治疗。术后第三天体温38.4摄氏度,给予物理降温。同时完善腰穿释放血性脑脊液,脑脊液检查结果排除颅内感染;并连续三天,每日一次腰穿,每次释放脑脊液约30-40ml。患者术后11天拆线后出院。出院时面神经功能House-Brackmann分级III级,给予带药继续口服甲钴胺、尼莫地平片、复合维生素B片改善面神经功能。


诊断结果

左侧桥小脑角占位:听神经鞘瘤

【分析总结】


听神经鞘瘤确切的应该称为前庭神经鞘瘤,因为它其实是起源于内听道内前庭神经,是比较常见是颅内良性肿瘤,占桥小脑角肿瘤的80-90%。听神经瘤多以听力下降、耳鸣起病,可伴有眩晕、步态不稳、面部感觉异常等表现。而因桥小脑角区(CPA区)位置复杂,周边有脑干、小脑,还有三叉神经、面神经、位听神经、岩静脉、后组颅神经等重要神经血管走行,该部位的手术相对来说是神经外科最复杂精细的手术之一。

因面神经与前庭神经、蜗神经共同走行于内听道内,起源于前庭神经的听神经瘤与面神经粘连紧密,导致面神经受压变薄、移位,易造成面神经损伤,甚至断裂,导致面瘫;若出现严重面瘫,对患者术后的生活、心理都会产生严重不良影响,故对面神经功能的保护是目前听神经瘤手术中的关键点,尽量做到全切肿瘤又完整保留面神经;然而因较大的肿瘤面神经已经长期严重受压变得菲薄,虽然术中显微镜下所见面神经解剖保留,但大多数患者术后仍会出现不同程度的面瘫表现,有些有短暂性的,有些甚至永久性面瘫;可以通过术中电生理监测来提高面神经保留率,还可以预测面神功能功能保留情况。术后早期开始给予改善神经功能药物治疗,并坚持长期服药,一般面神经功能在术后1-2年内都还是有恢复的空间的。


病例来源:爱爱医

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张小州 检验科主管技师

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米世腾 骨关节科医师

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龚维良 医学影像科副主任医师

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马丽俊 妇产科综合副主任医师

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