老年人心绞痛可出现胸闷、胸憋，胸痛时间通常小于半小时

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发布人：

毕楠其他科室-急诊科主治医师

更新时间：2022-03-07 08:58

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内科病例心血管内科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 稳定性心绞痛 · 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) · 高血压病 3 级（极高危）

病例摘要

【基本信息】女，56岁，工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病+稳定性心绞痛+心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 )+高血压病 3 级（极高危）

【治疗方案】抗血小板（氯吡格雷）+改善内皮功能、稳定斑块（瑞舒伐他汀）+改善心肌重构（苯磺酸氨氯地平）； 5. 改善心肌代谢（盐酸曲美他嗪缓释片）+改善微循环、改善心肌代谢（二丁酰环磷酰胺、丹参多酚）

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心绞痛

【病案介绍】

主诉

间断胸痛1月余，加重2天

现病史

患者 1 月前劳累后反复出现胸痛症状，位于心前区，呈针刺样，持续时间短约 2-3 分钟，休息可好转，无胸前及肩背部放射痛，期间伴头晕，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，无头痛、黑曚、晕厥，无气促、浮肿、少尿，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，期间曾中山医院就诊，完善相冠状动脉 CT 检查示：左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄，左前降支中段走形贴近心肌；院外患者长期口服 “ 氯吡格雷、瑞舒伐他汀、盐酸曲美他嗪 ” ，患者症状缓解不明显。 2 天前，患者症状较前加重，诉疼痛次数较前增加，故为进一步治疗，来我院就诊，以 “ 冠心病 ” 收入我科。本次发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无变化。

既往史

患者 20 年前诊断 “ 高血压 ” ，现长期口服 “ 苯磺酸左旋氨氯地平1片口服 qd ” ，血血压未监测；

查体

T：36.6℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：136/75mmHg
发育正常，营养中等，体型正常，步入病房，步态正常，神志清楚，体位自主，查体合作，口齿清楚，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见肝脏、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口唇不发绀，伸舌居中，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线，未触及震颤，心界临界，心率 70 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。全腹平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-) ，肠鸣音 2~3 次 / 分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

（ 04.09 ）冠状动脉 CT 检查示：左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄，左前降支中段走形贴近心肌；（ 05.13 我院）心电图：未见明显异常；余血常规、肝肾功能、电解质、 TNI 、栓溶二聚体未见明显异常。（ 05.20 ） 1 、窦性心律 2 、房性早搏；（ 05.21 ）动态心电图： 1. 窦性心律，最快 94 次 / 分，最慢 43 次 / 分，平均 62 次 / 分； 7 个室早事件， 28 个房早事件；各通道未检测到 ST 段事件；

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。稳定性心绞痛。心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。高血压病 3 级（极高危）。

诊断依据

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能 II 级 (NYHA) ：

1 ）患者，女性， 56 岁，既往高血压病史存在冠心病危险因素；

2 ）因 “ 间断胸痛 1 月余，加重 2 天 ” 入院。

3 ）患者 1 月前出现胸闷，位于心前区，呈憋闷样，持续时间短约 2-3 分钟，冠状动脉 CT 检查示：左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄，左前降支中段走形贴近心肌； 2 天前，患者症状较前加重，诉疼痛次数较前增加；

4 ）查体：血压 121/73mmHg ，神志清，呼吸平稳，平卧位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 70 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，未扪及异常包块，全腹部无压痛、反跳痛、肌卫，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。

5 ）辅助检查：冠状动脉 CT 检查示：左前降支起始段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄，左前降支中段走形贴近心肌；（ 05.13 我院）心电图：未见明显异常；余血常规、肝肾功能、电解质、 TNI 、栓溶二聚体未见明显异常。结合病史、临床表现考虑此诊断，还需进一步完善冠状动脉造影协助诊断。因患者平时一般体力活动后稍有气促不适，故考虑心功能 II 级（ NYHA ）。

2. 高血压病 3 级，很高危组：患者 20 年前起发现血压升高，血压最高达 200/100mmHg ，目前口苯磺酸左旋氨氯地平降压治疗，平时血压控制不详。无明确继发性高血压病因（肾性、血管性、内分泌性等），故考虑为原发性高血压；据血压升高幅度，分级为 3 级；因有心衰、糖尿病缺乏体力活动，故危险分层为很高危组。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院后予以

1.内护 II 级，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖；

2.抗血小板（氯吡格雷）；

3.改善内皮功能、稳定斑块（瑞舒伐他汀）；

4.改善心肌重构（苯磺酸氨氯地平）；

5.改善心肌代谢（盐酸曲美他嗪缓释片）；

6.改善微循环、改善心肌代谢（二丁酰环磷酰胺、丹参多酚）；

7.完善相关检查。 5 月 19 日冠脉造影穿刺右桡动脉成功，送入 6F 鞘，沿导丝送入 5F Tig 造影导管，分别行左右冠状动脉造影。造影见冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。现患者病情好转，无胸闷，胸痛，住院 8 天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ,高血压病 3 级（极高危）。

【分析总结】

此例患者 1 月前劳累后反复出现胸痛症状，位于心前区，呈针刺样，持续时间短约 2-3 分钟，休息可好转，无胸前及肩背部放射痛，有高血压史，初步考虑心绞痛，入院予以冠脉造影检查确诊，治疗后好转出院。本病患者平日要控制危险因素，主要的危险因素还是三高问题：高血压、糖尿病、高脂血症，吸烟，如果存在目前三高的问题，要积极的控制血压、血脂、血糖，然后积极地进行戒烟治疗，平时加强运动，一旦确诊了冠心病，预防再次发生心绞痛，我们就要进行规范的冠心病的二级预防的治疗，我们要遵循ABCDE的原则，常规进行阿司匹林、他汀的基础用药，在这个基础上要控制血压、控制血脂、降糖，加强运动。心绞痛发作时考虑口服硝酸甘油可以缓解，平时注意避免情绪激动，寒冷，最好戒烟，戒酒。平时可以预防性的服用一些肠溶阿司匹林片。

病例来源：爱爱医

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