主诉

间断发热伴咳嗽5天

现病史

患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，伴轻咳，2-4声/次，夜间著，无痰，无流涕、吐泻、皮疹及抽搐，于我院门诊查血常规及CRP示:WBC9.51×109/L，N71.2％，L20.1％，RBC4.04×1012/L，HGB118g/L，PLT284×109/L，CRP4.1mg/L，予口服“头孢拉定颗粒、金振口服液、氨酚麻美干混悬剂”3天，患儿体温较前好转，咳嗽渐加重，为阵发性非痉挛性咳，7-8声/次，有痰，夜间影响睡眠，咳剧时伴呕吐，为未消化胃内容。2天前再次就诊于我院，继续口服上述药物治疗，加用“布地奈德、特布他林”雾化，2天前患儿体温降至正常，未再反复，仍有阵咳，今日再次就诊于我院门诊，查血肺炎支原体IgM抗体阳性，为进一步治疗来我院，以“肺炎？”收住院。病后患儿精神尚可，饮食一般，大小便正常。

既往史

平素体健，无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血史，无肝炎、结核等传染病史及其接触史，预防接种随当地计划进行。

个人史

第1胎，第1产，足月剖腹产，无窒息抢救史，母乳喂养，现普食。1岁2月会走。无偏食及异食癖。
家族史:父母均体健，非近亲结婚，无家族中遗传性及传染性疾病。

查体

一般情况: 发育正常，营养良好，无病容，表情自如，体位自动，神志清楚，精神佳，查体合作。
皮肤黏膜: 色泽正常，无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣，毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常。

淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。

头 部: 头颅:大小正常，无畸形。

眼:正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜正常，瞳孔等圆等大，瞳孔对光反射灵敏。

耳廓:正常，无外耳道异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。

鼻:无鼻翼煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。

口腔:唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，双侧扁桃体I°肿大，咽充血。

颈 部: 无颈项强直，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。

胸 部: 胸廓正常，无胸骨压痛，乳房正常。

肺:视诊:呼吸运动正常。

触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊:正常清音。

听诊:呼吸音粗，左肺可闻及少许中水泡音及痰鸣音，，无哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心:视诊:心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。

触诊:心尖搏动正常，无震颤。

叩诊:心脏相对浊音界正常。

听诊：心律整齐，心音正常，无附加心音， 无杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。

腹 部: 视诊：外形正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。

触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征：阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。

叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，无叩痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，每分钟4次，无气过水声。

直肠肛门: 未查。

外生殖器: 未查。

脊柱四肢: 正常。

神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规及CRP（2020.8.3）:WBC8.51×109/L，N61.2％，L28.1％，RBC5.04×1012/L，HGB138g/L，PLT184×109/L，CRP4.98mg/L；

血常规及CRP（2020.8.5）:WBC8.65×109/L，N54.0％，L32.7％，RBC5.12×1012/L，HGB138g/L，PLT272×109/L，CRP10.38mg/L；

肺炎支原体IgM抗体（2020.8.5）:阳性。

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

1、患儿，5岁，以“间断发热伴咳嗽5天”为代主诉入院；

2、查体：精神反应尚可，全身皮肤未见皮疹，面色正常，口周无发绀，咽充血，扁桃体I°大，颈软，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许中水泡音及痰鸣音，心律齐，腹软，肝脾不大，四肢活动可。神经系统体征阴性。

鉴别诊断

1.支气管异物：患儿多有明确异物吸入史，突发剧烈呛咳，肺部呼吸音听诊不对称，合并感染时肺部可闻及湿啰音及哮鸣音，拍胸片可协助诊断。并且是先发热后咳嗽不支持。

2.支气管炎：患儿肺部可闻及小水泡音，不支持，可进一步拍胸片协诊。

诊治经过

入院后完善相关检查:凝血四项及D-二聚体测定正常；心肌酶4项示乳酸脱氢酶:411U/L,肌酸激酶同工酶:38U/L,α羟丁酸脱氢酶:356U/L，偏高，肌酸激酶正常；肝功能8项、肾功能3项、电解质4项、总二氧化碳大致正常；补体C3:1.620g/L，补体C4正常；免疫球蛋白3项正常；抗链球菌溶血素O:正常；随机葡萄糖:6.03mmol/L；外周血细胞形态未见明显异常；血沉:15mm/h；结核抗体:阴性；肺炎支原体IgM抗体,陽性；降钙素原:0.02ng/ml；尿常规正常。胸部CT示:双肺炎症。给予阿奇霉素、阿糖腺苷针抗感染及布地奈德、特布他林、乙酰半胱氨酸雾化祛痰止咳、机械排痰等对症治疗5天，患儿体温稳定，咳嗽基本消失，精神饮食可，肺部啰音消失，复查血常规示白细胞:6.3 10^9/L,中性粒细胞百分比:48.6%,淋巴细胞百分比:40.4%,红细胞:4.09 10^12/L,血红蛋白:117g/L,血小板:295 10^9/LC反应蛋白:

诊断结果

支气管肺炎