主诉

现病史

既往史

查体

一般情况: 发育正常，营养良好，无病容，表情自如，体位自动，神志清楚，精神欠佳，查体合作。 皮肤黏膜: 色泽正常，无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣，毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常。 淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。 

头    部: 头颅:大小正常，无畸形。眼:正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜正常，瞳孔等圆等大，瞳孔对光反射灵敏。耳廓:正常，无外耳道异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。鼻:无鼻翼煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。口腔:唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，双侧扁桃体正常，咽充血。 颈    部: 无颈项强直，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。 胸    部: 胸廓正常，无胸骨压痛，乳房正常。肺:视诊:呼吸运动正常。触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸音粗，无啰音，无痰鸣音，无哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心:视诊:心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常，无震颤。 叩诊:心脏相对浊音界正常。听诊：心率134次/分，心律整齐，心音正常，无附加心音， 无杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。 

腹    部: 视诊：外形正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。触诊：全腹柔软，脐周压痛，右下腹无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征：阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，每分钟4次，无气过水声。 

直肠肛门: 正常。 外生殖器: 外观无畸形。 脊柱四肢: 正常。 神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规、CRP:WBC6.9×109/L，N 74.5％，L21.9％，RBC4.02×1012/L，HGB123g/L，PLT295×109/L。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.肠蛔虫病 常有不固定腹痛、偏食、异食癖、恶心、呕吐等消化功能紊乱症状，有时出现全身过敏症状。粪便查找虫卵，驱虫治疗有效可等协助诊断。

2.肠痉挛 婴儿多见，可出现反复发作的阵发性腹痛，腹部无异常体征、排气、排便后可缓解。病程短，恢复快。

诊治经过

肝肾功、电解质、心肌酶、抗O、补体、免疫功能等均无明显异常，凝血功能+D-二聚体无明显异常，外周血细胞形态未见明显异常。新型冠状病毒RNA(ORF lab):阴性 ,新型冠状病毒RNA(N):阴性。降钙素原:0.10 ng/ml。尿常规回示:细菌计数:0.00 /ul,酮体:1+  1.5 mmol/L,尿微量白蛋白:0.15 g/L，余项未见异常。查粪常规回示颜色:黄色 ,性状:稀糊 ,隐血试验(免疫法):阴性，余项未见异常。查尿常规回示酮体:1+  1.5 mmol/L,尿比重:>=1.030 ,尿微量白蛋白:0.15 g/L，余项未见异常。复查血常规及CRP回示白细胞:4.81 10^9/L,中性粒细胞百分比:30.0 %,淋巴细胞百分比:62.6 %,红细胞:4.37 10^12/L,血红蛋白:119 g/L,血小板:139 10^9/L,C反应蛋白:< 0.5 mg/l。诊断明确。

治疗原则：儿科常规护理，流质饮食，头孢曲松抗感染、护胃补液灌肠促进大便排出等对症治疗5天。

患儿体温正常，无腹痛、腹胀、呕吐，精神饮食可，大便稍稀，小便正常。查体:精神反应可，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，腹软，脐周压痛缓解，右下腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块。患儿临床痊愈出院。

诊断结果