咳嗽1周余,支气管肺炎1例
发布人：
代相鹏骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2019-07-23 08:21
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【病案介绍】
主诉
咳嗽1周余
现病史
患儿于1周前无明显诱因出现咳嗽，偶咳嗽，少痰，体温正常，无吐泻，给予肺宁颗粒等药物口服3次，患儿咳嗽渐加重，呈阵发性咳嗽，有痰，遂于3天前就诊于当地门诊，给予药物（头孢、阿奇霉素等）静滴3天，患儿仍咳嗽， 夜间咳嗽多，有痰量多，为求系统治疗，门诊以“支气管肺炎”收入院。入院症见：体温正常，咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰，质稠，神志清，精神尚可，纳眠可。
既往史
既往健康，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史及密切接触史，否认外伤、手术、输血、中毒史。足月顺产，母乳喂养。
查体
T：36.9℃，P：100次/分，R：29次/分，BP：-mmHg
T:36.9℃ ,P:100次/分,R:29次/分,BP:-/mmhg。患儿男性，神志清，精神尚可，发育正常，营养中等，口唇淡红，无紫绀，咽充血，舌质淡红，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。
辅助检查
血常规 WBC 12.42 x 109/L RBC:4.9 x 109/L PLT:380 x 109/L 肺炎支原体：阴性
胸部正位片：双肺纹理增粗，考虑炎症。
【诊治过程】
初步诊断
支气管肺炎
诊断依据
1.咳嗽1周余，既往无呼吸系统传染病史。
2. 患儿于1周前无明显诱因出现咳嗽，偶咳嗽，少痰，体温正常，无吐泻，给予肺宁颗粒等药物口服3次，患儿咳嗽渐加重，呈阵发性咳嗽，有痰，遂于3天前就诊于当地门诊，给予药物（头孢、阿奇霉素等）静滴3天，患儿仍咳嗽， 夜间咳嗽多，有痰量多，为求系统治疗，门诊诊为“支气管肺炎”。
3.查体：患儿男性，神志清，精神尚可，发育正常，营养中等，口唇淡红，无紫绀，咽充血，舌质淡红，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。
4.辅助检查：血常规 WBC 12.42 x 109/L；RBC:4.9 x 109/L；PLT:380 x 109/L；肺炎支原体：阴性
胸部正位片：双肺纹理增粗，考虑炎症。
鉴别诊断
需与肺结核相鉴别，其临床以低热、盗汗、咳嗽为主证，多有结合接触史，PPD试验阳性，胸片有助鉴别。
诊治经过
入院后完善相关化验检查，及时明确诊断，给予抗感染、抗炎、祛痰止咳及雾化吸入等综合治疗措施，患儿症状缓解，恢复良好。
诊断结果
支气管肺炎
【分析总结】
支气管肺炎是小儿的一种常见病和多发病，小儿时期最为容易发病。全年发病，以春冬寒冷季节较多，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿啰音为共同临床表现。常规疗法是抗感染和抗病毒治疗，辅以雾化吸人以清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保护肺功能，防止并发症。婴幼儿时期，其气道就存在着对支气管扩张剂的反应，因此使用支气管扩张剂和皮质激素可减少气道炎性反应。而吸入治疗效果更好，也易于患儿接受。 本例患儿经对症用药及雾化吸入治疗后，症状缓解明显，缩短病程，所以值得临床推广应用。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病原学检查可以指导临床用药。
如果有治疗的方案及相关病原学方面检查感觉更严谨点。