摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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咳嗽1周余,支气管肺炎1例

代相鹏骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2019-07-23 08:21

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病例摘要

【基本信息】男,10岁,无

【病案介绍】

主诉

咳嗽1周余

现病史

患儿于1周前无明显诱因出现咳嗽,偶咳嗽,少痰,体温正常,无吐泻,给予肺宁颗粒等药物口服3次,患儿咳嗽渐加重,呈阵发性咳嗽,有痰,遂于3天前就诊于当地门诊,给予药物(头孢、阿奇霉素等)静滴3天,患儿仍咳嗽, 夜间咳嗽多,有痰量多,为求系统治疗,门诊以“支气管肺炎”收入院。入院症见:体温正常,咳嗽,呈阵发性连声咳,有痰,质稠,神志清,精神尚可,纳眠可。

既往史

既往健康,否认肝炎、结核、麻疹等传染病史及密切接触史,否认外伤、手术、输血、中毒史。足月顺产,母乳喂养。

查体

T:36.9℃,P:100次/分,R:29次/分,BP:-mmHg
T:36.9℃ ,P:100次/分,R:29次/分,BP:-/mmhg。患儿男性,神志清,精神尚可,发育正常,营养中等,口唇淡红,无紫绀,咽充血,舌质淡红,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及痰鸣音。心律齐,心音有力,未闻及杂音。

辅助检查

血常规 WBC 12.42 x 109/L RBC:4.9 x 109/L PLT:380 x 109/L 肺炎支原体:阴性 胸部正位片:双肺纹理增粗,考虑炎症。

【诊治过程】

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

1.咳嗽1周余,既往无呼吸系统传染病史。 2. 患儿于1周前无明显诱因出现咳嗽,偶咳嗽,少痰,体温正常,无吐泻,给予肺宁颗粒等药物口服3次,患儿咳嗽渐加重,呈阵发性咳嗽,有痰,遂于3天前就诊于当地门诊,给予药物(头孢、阿奇霉素等)静滴3天,患儿仍咳嗽, 夜间咳嗽多,有痰量多,为求系统治疗,门诊诊为“支气管肺炎”。 3.查体:患儿男性,神志清,精神尚可,发育正常,营养中等,口唇淡红,无紫绀,咽充血,舌质淡红,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及痰鸣音。心律齐,心音有力,未闻及杂音。 4.辅助检查:血常规 WBC 12.42 x 109/L;RBC:4.9 x 109/L;PLT:380 x 109/L;肺炎支原体:阴性 胸部正位片:双肺纹理增粗,考虑炎症。

鉴别诊断

需与肺结核相鉴别,其临床以低热、盗汗、咳嗽为主证,多有结合接触史,PPD试验阳性,胸片有助鉴别。

诊治经过

入院后完善相关化验检查,及时明确诊断,给予抗感染、抗炎、祛痰止咳及雾化吸入等综合治疗措施,患儿症状缓解,恢复良好。

诊断结果

支气管肺炎

【分析总结】


支气管肺炎是小儿的一种常见病和多发病,小儿时期最为容易发病。全年发病,以春冬寒冷季节较多,以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿啰音为共同临床表现。常规疗法是抗感染和抗病毒治疗,辅以雾化吸人以清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保护肺功能,防止并发症。婴幼儿时期,其气道就存在着对支气管扩张剂的反应,因此使用支气管扩张剂和皮质激素可减少气道炎性反应。而吸入治疗效果更好,也易于患儿接受。 本例患儿经对症用药及雾化吸入治疗后,症状缓解明显,缩短病程,所以值得临床推广应用。

病例来源:爱爱医

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文晓妹 儿科综合主治医师

病原学检查可以指导临床用药。

s****3 新手达人

如果有治疗的方案及相关病原学方面检查感觉更严谨点。