主诉

左侧鼻腔反复出血4天

现病史

患者4天前在无明显诱因的情况下，出现左侧鼻出血，反复出血，可自愈，平时有流清涕，无打喷嚏，有双侧鼻塞，呈交替性，左侧鼻塞明显，无臭味，无头痛头晕，为求进一步治疗来我院就诊，门诊检查：鼻中隔向左侧偏曲，鼻中隔黎氏区粘膜糜烂，有血痂，双侧下鼻甲有增生。收治入院行进一步治疗。患者病程中睡眠时打鼾张口呼吸，无涕中带血，无面颊部麻木感，无恶心呕吐，饮食正常，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有“右手食指皮瓣移植手术史”，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：117/62mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:117/62/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力测试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律85次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 耳廓无畸形，外耳道通畅，左右鼓膜紧张部松弛部未见穿孔及积液征，乳突区无压痛，外鼻无畸性，双侧鼻腔粘膜充血，鼻中隔向左侧偏曲，鼻中隔黎氏区粘膜糜烂，有血痂，双侧中下鼻甲有增生肥大，双侧鼻腔通气不畅。咽部粘膜不充血，双侧扁桃体不肿大，会厌无水肿，双杓区、室带、喉室、双侧梨状窝粘膜光滑，双侧声带光滑，活动闭合良好。

辅助检查

副鼻窦CT：双侧筛窦内见少许高密度影，窦壁光整。余所示副鼻窦腔内未见明显异常密度影。鼻中隔向左偏曲。 检查印象： 1.副鼻窦轻度炎症，2.鼻中隔向左偏曲。

初步诊断

1.鼻中隔偏曲 2.左侧鼻出血

诊断依据

患者为中年男性，主要症状是左侧鼻腔反复出血4天。专科查体：耳廓无畸形，外耳道通畅，左右鼓膜紧张部松弛部未见穿孔及积液征，乳突区无压痛，外鼻无畸性，双侧鼻腔粘膜充血，鼻中隔向左侧偏曲，鼻中隔黎氏区粘膜糜烂，有血痂，双侧中下鼻甲有增生肥大，双侧鼻腔通气不畅。咽部粘膜不充血，双侧扁桃体不肿大，会厌无水肿，双杓区、室带、喉室、双侧梨状窝粘膜光滑，双侧声带光滑，活动闭合良好。结合副鼻窦CT：双侧筛窦内见少许高密度影，窦壁光整。余所示副鼻窦腔内未见明显异常密度影。鼻中隔向左偏曲。检查印象： 1.副鼻窦轻度炎症，2.鼻中隔向左偏曲。鼻中隔偏曲诊断明确。

鉴别诊断

1.出血性鼻息肉：可有鼻腔反复出血、鼻塞症状，鼻腔内可见荔枝样新生物，结合患者目前的副鼻窦CT未见明显的鼻息肉的现象，术后病理即可确定，目前考虑可能性不大。 2.鼻腔纤维血管瘤：多好发于青少年，鼻咽部可见暗红色新生物，常反复大量出血.门诊鼻内镜下未见明显的血管瘤现象，故暂时不考虑。

诊治经过

患者入院后积极给予各项常规检查，排除各项手术禁忌症，检查副鼻窦CT：双侧筛窦内见少许高密度影，窦壁光整。余所示副鼻窦腔内未见明显异常密度影。鼻中隔向左偏曲。检查印象： 1.副鼻窦轻度炎症，2.鼻中隔向左偏曲。鼻中隔偏曲诊断明确，有手术指征，于入院后第二天在全麻下行鼻内窥镜下鼻中隔矫正术+左侧鼻腔电凝止血术+双侧下鼻甲外移术，手术顺利，术中出血少，术毕安返病房，给予抗感染止血等对症治疗，于术后第四天病情好转，予出院。

诊断结果

1.鼻中隔偏曲 2.左侧鼻出血

鼻中隔偏曲是指鼻中隔向一侧或两侧弯曲，或鼻中隔一侧或两侧局部突起，引起鼻腔、鼻窦生理功能障碍并产生症状。一般主要表现为鼻塞、鼻出血、头痛等症状。该疾病好发人群的主要病因为：鼻外伤史或者儿童期患腺样体肥大或者有家族史、鼻息肉、肿瘤患者，另外鼻中隔偏曲还有一定的遗传因素。一般经鼻镜检查便可诊断。手术矫正是鼻中隔偏曲惟一治疗方法。本例患者发现鼻出血4天，平时有鼻塞的症状，既往无明显的鼻部的外伤的病史，故导致鼻中隔偏曲的病因目前还不能明确。结合鼻内镜检查以及鼻部的CT 的检查，明确了鼻中隔偏曲的诊断，也明确了导致鼻腔出血以及鼻塞的原因就是鼻中隔的偏曲。唯一可以治愈的方案就是进行手术治疗。手术目的主要是矫正鼻中隔，外移双侧下鼻甲，必要时行下鼻甲成形术及中鼻甲部分切除术，保证鼻腔通气，保证术后引流通畅，缓解鼾症症状，同时电凝鼻中隔黎氏区糜烂处止血治疗。术前需要和患者及家属沟通应交代术中因解剖变异，导致周围组织损伤的可能，术后鼻中隔出血、血肿、感染、脓肿可能。有鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷的可能。