摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性中耳炎迁延不愈,手术治疗标准及个体化术式选择需明了

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2023-09-25 15:00

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病例摘要

【基本信息】男,35岁,职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.右耳慢性中耳炎;2.左耳分泌性中耳炎

【治疗方案】经耳内镜行右耳鼓室探查+鼓室成形+鼓室病灶清除+听骨链松解+鼓膜修补+经耳内镜行左耳鼓膜切开+左耳鼓膜置管+左耳鼓室探查

【治疗结果】病情好转

【病案重点】慢性中耳炎

【病案介绍】

主诉

右耳反复渗液伴听力下降6+月

现病史

患者于6月前无明显诱因,开始出现右耳渗液,伴听力下降,无耳鸣、耳痛、眩晕、面瘫,无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑,起病后病情持续性发作,院外局部使用药物(具体用药不详),上述症状缓解,未进一步诊治,其后右耳渗液症状反复发作,为进一步诊治来我院就诊,行内镜示:左耳分泌性中耳炎;右耳慢性中耳炎。在门诊拟诊断为“右耳慢性中耳炎;左耳分泌性中耳炎”收入院,入院中医症见:右耳反复渗液,伴听力下降,偶有耳鸣,伴急躁易怒、口苦、纳差,眠差,大便可、小便黄,舌质淡红,苔薄黄、脉弦数。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。


既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。


查体

T:36.2℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:130/95/mmhg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,左3mm 右3mm,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率82次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线6肋间,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,右耳鼓膜后下象限穿孔,穿孔处见肉芽组织生长,松弛部内陷袋形成。左耳鼓膜完整、明显内陷,中耳腔积液征。
鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,稍肥大,双侧中鼻甲无充血,稍肥大,鼻中隔不规则偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。
咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。
颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

内镜示:左耳分泌性中耳炎;右耳慢性中耳炎。

【诊治过程】

初步诊断

1.右耳慢性中耳炎;2.左耳分泌性中耳炎

诊断依据

患者因右耳反复渗液伴听力下降6+月入院。
查见:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,右耳鼓膜后下象限穿孔,穿孔处见肉芽组织生长,松弛部内陷袋形成。左耳鼓膜完整、明显内陷,中耳腔积液征。
辅助检查示:2021.03.31内镜示:左耳分泌性中耳炎;右耳慢性中耳炎。

鉴别诊断

本病当与"中耳癌"相鉴别,中耳癌好发于中年以上病人,耳内有血性分泌物及肉芽,伴耳痛,可出现同侧周围性面瘫及张口困难。检查见外耳道或鼓室内有新生物,触之易出血,耳部CT可见骨质破坏,术后标本病检可明确。由此二者可资鉴别。

诊治经过

入院过后对邓先生进行了详细的病史询问和体格检查。邓先生说,自己以前小时候有慢性鼻炎,平时鼻子通气不是很好,偶尔有流鼻涕的症状,也没有特殊的在意。最近耳朵症状加重了,可能之前也有感冒受凉的病史,鼻子通气也不是很好。耳内镜下见:右侧外耳道通畅,鼓膜后下象限穿孔,穿孔处可见肉芽组织生长。左耳鼓膜内陷,鼓室内可见积液。电测听提示:右耳传导性高频下降型听力下降。进一步完善颞骨薄层CT检查,了解中耳乳突腔的病变情况。从CT上看,邓先生右耳鼓膜是穿孔的,右耳的鼓室、乳突内都被软组织影所充填。双侧的听小骨形态结构尚是完整的。入院过后完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等常规检查未见明显异常。术前使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴右耳,减轻右耳的局部炎症肿胀。使用呋麻滴鼻液、糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻,促进咽鼓管的功能开放。术前也与邓先生充分沟通,最终邓先生也同意了我们给他制定的手术治疗方案。手术在全麻下进行,手术名称为“经耳内镜行右耳鼓室探查+鼓室成形+鼓室病灶清除+听骨链松解+鼓膜修补+经耳内镜行左耳鼓膜切开+左耳鼓膜置管+左耳鼓室探查”。手术大约2个小时,术中出血约20ml左右。术后病理结果提示(右中耳新生物):慢性炎。

诊断结果

1.右耳慢性中耳炎;2.左耳分泌性中耳炎

【分析总结】


因为中耳腔是一个比较密闭、狭小的空间,仅仅通过咽鼓管途径和外界相交通。所以如果中耳腔有感染性疾病,药物治疗不利于有效达到病灶;由于解剖结构的特殊,也不利于炎症病灶的引流。这也是导致慢性中耳炎迁延不愈的原因。对于慢性中耳炎患者,病程时间长,鼓膜穿孔,药物治疗大多是不能根治的,需要手术治疗才能治愈。手术治疗的原理就是需要彻底的清理中耳乳突腔的炎症病灶、以及肉芽组织,同时尽量的保留和重建患者的听力。由于中耳腔的解剖结构很复杂,所以手术也是比较精细。根据患者的病灶范围和炎症程度,可以选择耳后切口,乳突切开径路。近年来,随着内镜技术的发展,也逐渐开展了耳内镜的手术方式,具有创伤小,恢复快,切口更隐蔽,住院时间更短的优势。给患者的治疗带来了更大的福音。目前我们选择带骨膜的耳屏软骨进行鼓膜修补,将耳屏软骨削薄一点,跟有利于术后听力的提高。如果合并有听小骨破坏,术中可以酌情行听骨链重建。

病例来源:爱爱医

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