主诉

右耳反复渗液伴听力下降6+月

现病史

患者于6月前无明显诱因，开始出现右耳渗液,伴听力下降，无耳鸣、耳痛、眩晕、面瘫，无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑，起病后病情持续性发作，院外局部使用药物（具体用药不详），上述症状缓解，未进一步诊治，其后右耳渗液症状反复发作，为进一步诊治来我院就诊，行内镜示：左耳分泌性中耳炎；右耳慢性中耳炎。在门诊拟诊断为“右耳慢性中耳炎；左耳分泌性中耳炎”收入院，入院中医症见：右耳反复渗液，伴听力下降，偶有耳鸣，伴急躁易怒、口苦、纳差，眠差，大便可、小便黄，舌质淡红，苔薄黄、脉弦数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.2℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:130/95/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm 右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率82次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜后下象限穿孔，穿孔处见肉芽组织生长，松弛部内陷袋形成。左耳鼓膜完整、明显内陷，中耳腔积液征。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，稍肥大，双侧中鼻甲无充血，稍肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

内镜示：左耳分泌性中耳炎；右耳慢性中耳炎。

初步诊断

1.右耳慢性中耳炎；2.左耳分泌性中耳炎

诊断依据

患者因右耳反复渗液伴听力下降6+月入院。
查见：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜后下象限穿孔，穿孔处见肉芽组织生长，松弛部内陷袋形成。左耳鼓膜完整、明显内陷，中耳腔积液征。
辅助检查示：2021.03.31内镜示：左耳分泌性中耳炎；右耳慢性中耳炎。

鉴别诊断

本病当与"中耳癌"相鉴别，中耳癌好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血，耳部CT可见骨质破坏，术后标本病检可明确。由此二者可资鉴别。

诊治经过

入院过后对邓先生进行了详细的病史询问和体格检查。邓先生说，自己以前小时候有慢性鼻炎，平时鼻子通气不是很好，偶尔有流鼻涕的症状，也没有特殊的在意。最近耳朵症状加重了，可能之前也有感冒受凉的病史，鼻子通气也不是很好。耳内镜下见：右侧外耳道通畅，鼓膜后下象限穿孔，穿孔处可见肉芽组织生长。左耳鼓膜内陷，鼓室内可见积液。电测听提示：右耳传导性高频下降型听力下降。进一步完善颞骨薄层CT检查，了解中耳乳突腔的病变情况。从CT上看，邓先生右耳鼓膜是穿孔的，右耳的鼓室、乳突内都被软组织影所充填。双侧的听小骨形态结构尚是完整的。入院过后完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等常规检查未见明显异常。术前使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴右耳，减轻右耳的局部炎症肿胀。使用呋麻滴鼻液、糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，促进咽鼓管的功能开放。术前也与邓先生充分沟通，最终邓先生也同意了我们给他制定的手术治疗方案。手术在全麻下进行，手术名称为“经耳内镜行右耳鼓室探查+鼓室成形+鼓室病灶清除+听骨链松解+鼓膜修补+经耳内镜行左耳鼓膜切开+左耳鼓膜置管+左耳鼓室探查”。手术大约2个小时，术中出血约20ml左右。术后病理结果提示（右中耳新生物）：慢性炎。

诊断结果

1.右耳慢性中耳炎；2.左耳分泌性中耳炎

因为中耳腔是一个比较密闭、狭小的空间，仅仅通过咽鼓管途径和外界相交通。所以如果中耳腔有感染性疾病，药物治疗不利于有效达到病灶；由于解剖结构的特殊，也不利于炎症病灶的引流。这也是导致慢性中耳炎迁延不愈的原因。对于慢性中耳炎患者，病程时间长，鼓膜穿孔，药物治疗大多是不能根治的，需要手术治疗才能治愈。手术治疗的原理就是需要彻底的清理中耳乳突腔的炎症病灶、以及肉芽组织，同时尽量的保留和重建患者的听力。由于中耳腔的解剖结构很复杂，所以手术也是比较精细。根据患者的病灶范围和炎症程度，可以选择耳后切口，乳突切开径路。近年来，随着内镜技术的发展，也逐渐开展了耳内镜的手术方式，具有创伤小，恢复快，切口更隐蔽，住院时间更短的优势。给患者的治疗带来了更大的福音。目前我们选择带骨膜的耳屏软骨进行鼓膜修补，将耳屏软骨削薄一点，跟有利于术后听力的提高。如果合并有听小骨破坏，术中可以酌情行听骨链重建。