摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复鼻阻、擤脓涕5年多,现在连耳朵都听不清了

发布人:

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2024-06-17 09:54

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病例摘要

【基本信息】男,39岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】慢性鼻窦炎+鼻中隔偏曲+右耳分泌性中耳炎+左耳耵聍栓塞+鼻甲肥大

【治疗方案】经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形+耳内镜下右耳鼓室探查、鼓膜置管+耳内镜下左耳外耳道耵聍取出术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形+耳内镜下右耳鼓室探查、鼓膜置管+耳内镜下左耳外耳道耵聍取出术

【病案介绍】

主诉

鼻阻伴擤脓涕5年,右耳闷胀伴听力减退7天.

现病史

患者于5年前无明显诱因,开始出现鼻阻,伴擤脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适,无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降,起病后病情持续性发作,院外口服药物、局部用药单选,上述症状未缓解,7天前无明显诱因开始出现右耳闷胀,伴听力下降,无耳鸣及眩晕,为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院,患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:136/84mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 

专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,右耳鼓膜内陷,光锥消失,中耳腔可见淡黄色积液,左耳外耳道见耵聍堵塞外耳道,中耳及鼓膜结构不能窥及,乳突区无红肿压痛,咽鼓管右侧不通畅。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔高位偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。    颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻窦CT示:鼻中隔偏曲,双侧全组鼻窦炎,鼻甲肥大。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.右耳分泌性中耳炎
4.左耳耵聍栓塞
5.鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以鼻阻伴擤脓涕5年,右耳闷胀伴听力减退7天入院, 

2.查体见:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,右耳鼓膜内陷,光锥消失,中耳腔可见淡黄色积液,左耳外耳道见耵聍堵塞外耳道,中耳及鼓膜结构不能窥及,乳突区无红肿压痛,咽鼓管右侧不通畅。外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔高位偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。 

3.辅查:鼻窦CT示:鼻中隔偏曲,双侧全组鼻窦炎,鼻甲肥大。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别,结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状,鼻腔检查可见:鼻中隔偏曲,鼻甲肥大等病理改变,但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚;副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后我给范先生进行了详细的病史询问和体格检查,专科查体:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔高位偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。完善鼻内镜检查提示:慢性鼻窦炎,鼻甲肥大、鼻中隔偏曲。范先生觉得右耳听不清楚,原来是右侧鼓室内有积液,目前合并了分泌性中耳炎。
因为范先生在当地医院已经做了副鼻窦CT,所以就没有再复查。对范先生的副鼻窦CT进行了详细的阅读。
从范先生的副鼻窦CT来看,目前考虑全组鼻窦炎。整个上颌窦、筛窦、额窦、碟窦均可见软组织影充填,并且可能伴有鼻息肉生长。双侧下鼻甲肥大、双侧中鼻甲气化。因为范先生鼻窦炎症比较重,所以入院过后先给予全身使用抗生素、糖皮质激素抗炎、消肿治疗(阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日、甲强龙注射液 40mg 静滴 1/日),配合糠酸莫米松喷鼻,术前输液治疗2天后安排了手术。手术在全麻下进行,手术名称为“经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形+耳内镜下右耳鼓室探查、鼓膜置管+耳内镜下左耳外耳道耵聍取出术”。术中探查见:鼻中隔高位稍向左侧偏曲,压迫左中甲,双侧中鼻甲气化、表面粘膜息肉样变,双侧钩突肥大息肉样变。双侧上颌窦口、额窦口封闭,双侧上颌窦内可见大量脓性分泌物,窦腔粘膜水肿、息肉样变。双侧筛窦粘膜水肿、息肉样变。双侧下鼻甲肥大,鼻咽部未见明显异常。右耳鼓室内可见淡黄色、胶冻样积液;左耳外耳道深部可见耵聍堵塞。手术大约3个小时,术中出血大约100ml。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.右耳分泌性中耳炎
4.左耳耵聍栓塞
5.鼻甲肥大

【分析总结】


慢性鼻窦炎是临床上比较常见的疾病,患者一般临床症状以鼻塞、流脓涕、嗅觉下降为主。如果病情严重,可能会导致咽鼓管堵塞,从而诱发分泌性中耳炎。范先生就是这种情况,鼻窦炎病程时间长达5年之久没有引起足够重视,最后病情严重,并发了分泌性中耳炎才觉得到医院就诊治疗。所以最终的治疗方案选择了功能性鼻内窥镜开放手术,联合右耳鼓膜置管手术。对于范先生这种全组鼻窦炎,局部炎症重,所以术前一定要使用抗生素、联合糖皮质激素治疗,以减轻创面的水肿,减少术中出血。同时术中需要控制性低血压。因为创面一旦出血严重,会影响创面视野,导致手术不彻底、加重并发症发生。手术的关键问题是辨认好解剖表示,将各组鼻窦开放彻底,特别是筛窦的气房,尽量不要残留。避免损伤眶纸板、避免损伤颅底等重要结构,避免发生严重并发症。鼓膜置管术后,耳朵需要避免进水,预防感染。一般半年左右再取出置管。等鼻窦炎彻底控制,咽鼓管功能改善过后,分泌性中耳炎也就不会再复发。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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解瑞连 妇产科综合医师

谢谢分享,已经学习

张兴虎 普通内科主治医师

诊断上为什么没有鼻息肉?

马小明 普通内科医师

学习了。

马小明 普通内科医师

感谢老师的分享。已学习了。

马小明 普通内科医师

已学习。

汤立杰 皮肤科主治医师

有症状建议及时到医院检查治疗。

陶桂林 中医综合科医师

感谢老师的精彩分享

刘爱军 急诊科护师

谢谢分享

张晓军 中医综合科医师

已学习,谢谢老师分享

马兴利 普通外科医师

己学习

陶桂林 中医综合科医师

学习了,受益颇多。

汤立杰 皮肤科主治医师

不管是什么病。都要早发现早治疗。

张晓军 中医综合科医师

学习了

张晓军 中医综合科医师

感谢老师的详细讲解

刘爱军 急诊科护师

谢谢分享

马丽俊 妇产科综合副主任医师

慢性鼻窦炎也是要引起足够重视的

陶桂林 中医综合科医师

感谢老师的详细讲解