主诉

右侧鼻阻伴流脓涕3+月

现病史

患者于3月前无明显诱因，开始出现右侧鼻阻,伴流脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外局部用药（具体用药不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“真菌性鼻窦炎；鼻息肉”收入院，入院中医症见：患者右侧鼻阻,伴流脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

“高血压”病1+年，平素口服利血平控制血压，血压控制可。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：62次/分，R：22次/分，BP：131/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率78次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,右侧中鼻到见息肉样新生物，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。          咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。         颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻窦炎鼻息肉ct示：考虑双侧上颌窦、右侧前筛窦炎。鼻中隔向左侧偏曲，右侧下鼻甲肥厚。内镜示：慢性鼻-鼻窦炎（真菌性） 鼻息肉。

初步诊断

真菌性鼻窦炎,慢性鼻窦炎伴鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻甲肥大

诊断依据

1患者以右侧鼻阻伴流脓涕3+月入院。 

2.查体见:外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,右侧中鼻到见息肉样新生物，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 

3.辅助检查示：鼻窦ct示：考虑双侧上颌窦、右侧前筛窦炎。鼻中隔向左侧偏曲，右侧下鼻甲肥厚。内镜示：慢性鼻-鼻窦炎（真菌性） 鼻息肉。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院后完善术前常规准备工作，予以抗炎、消肿等对症。于局麻下行了手术治疗。 手术名称：经鼻内窥镜行右侧鼻窦病损切除+右侧多个鼻窦开放+右侧中下鼻甲成形术 术中所见：鼻中隔左侧稍偏曲，右侧钩突肥大膨隆，右侧筛泡肥大，右侧上颌窦口、额窦口封闭，窦口及窦腔见大量黄褐色干酪样物堵塞，右侧下鼻甲肥大，收缩稍欠佳，右侧中鼻甲部分骨质吸收，鼻咽部未见明显异常。 

手术过程：

1.常规消毒铺巾。

2.2%丁卡因肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩及局部麻醉。

3.切除右侧肥大钩突，开放右侧上颌窦，动力系统修饰扩大窦口，清除所有病变组织。

4.咬除右侧筛泡，开放右侧筛窦、额窦，清除所有病变组织。

5.行右侧中鼻甲成形，行右侧下鼻甲外移骨折成形。

6.右侧鼻腔填入可降解耳鼻止血绵一根，术毕。7.手术顺利，术中出血约20ml，无并发症发生。 术后继续抗炎、消肿治疗5日后出院。

诊断结果

1.真菌性鼻窦炎 2.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 3.鼻中隔偏曲 4.鼻甲肥大

鼻腔里面长了鼻息肉，其实鼻息肉往往都不是单独存在的疾病。鼻息肉往往是伴随有鼻窦炎同时存在。因为鼻腔鼻窦有长期的炎症刺激，鼻腔粘膜才会逐渐出现水肿、增生，从而形成鼻息肉。而鼻息肉又进一步堵塞鼻窦窦口复合体，导致鼻窦引流不畅，从而进一步加重鼻窦炎。对于王女士的这种情况，单从鼻内镜上观察，可能就是普通的细菌性鼻窦炎，但是结合CT的进一步检查，原来还合并有鼻窦霉菌感染。鼻窦霉菌是属于真菌感染，但是临床上很多时候真菌性鼻窦炎也同时会合并细菌性炎症，从临床症状上也难以鉴别，需要结合影像学检查以及最终的病理化验方能明确。手术的治疗过程差异性不大，对于真菌性鼻窦炎，更加需要重视的就是术中要彻底的将霉菌团块清理干净、彻底，避免残留。