主诉

反复双侧鼻阻1年余。

现病史

患者于1年前无明显诱因，开始出现双侧鼻阻,鼻阻呈间隙性，以右侧为重，自觉头昏胀，前额闷胀不适，夜间睡觉打鼾，无嗅觉减退、无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外未行特殊处理单选，上述症状未缓解，发病后未就医。为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻中隔偏曲”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠欠佳，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：62次/分，R：19次/分，BP：135/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率88次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。          咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。         颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻内镜提示：鼻中隔偏曲、双侧下鼻甲肥大。

初步诊断

鼻中隔偏曲,双侧下鼻甲肥大

诊断依据

患者以“反复双侧鼻阻1年余”入院， 查体见：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。 辅查：鼻内镜提示：鼻中隔偏曲、双侧下鼻甲肥大。

鉴别诊断

与“慢性鼻炎”鉴别，慢性鼻炎常以“鼻塞、流涕及鼻阻”为主要症状，但流涕不呈黄绿脓性，亦无臭味；鼻窦CT可见病变局限于鼻腔。由此二者可鉴别。

诊治经过

入院后我对李先生详细的询问了病史和体格检查。通过前鼻镜观察，李先生的双侧鼻腔下鼻甲明显肥大，已经把整个鼻腔给堵塞满了，鼻中隔也是明显向右侧偏曲的，右侧鼻中隔还有棘突形成。进一步完善鼻内镜检查，提示双侧下鼻甲肥大，鼻中隔向右侧偏曲。使用呋麻收缩效果欠佳。 完善副鼻窦CT检查，了解鼻窦结构的情况。从CT上看，双侧下鼻甲明显肥大，鼻中隔向右侧偏曲。鼻窦内尚没发现明显异常。因为李先生晚上睡觉也有打鼾的症状，所以特意的对李先生咽喉部进行了检查，通过肉眼和喉镜的检查，李先生咽喉腔还是比较宽敞的，综合考虑还是鼻子堵塞是导致打鼾的主要原因。 术前完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等术前常规检查，未见明显异常。术前双侧鼻腔使用鼻喷激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂）、生理性海盐水喷鼻对症治疗。最终决定在局麻下手术治疗。手术方式为“经鼻内窥镜行鼻中隔粘膜下软骨部分切除+鼻中隔矫正+双侧下鼻甲成形术”，手术大约1个小时，术中出血约20ml左右。

诊断结果

鼻中隔偏曲,双侧下鼻甲肥大

鼻中隔偏曲是临床上非常常见疾病，鼻中隔偏曲的病人，最常见的症状就是鼻塞，如果合并鼻甲肥大、慢性鼻炎，可能鼻塞的症状会更加严重，可能为间断性鼻塞、交替性鼻塞，严重的情况下可能为持续性鼻塞。部分病人由于鼻子不通气，从而诱发夜间睡觉打鼾，甚至有低氧血症，睡觉憋醒等。严重的打鼾声，影响家人休息，同时也有诱发高血压病、糖尿病、心血管疾病的风险。结合李新生的情况，鼻中隔偏曲比较严重，同时合并肥大的下鼻甲，不论从临床症状还是体征来看，病情都比较严重，保守治疗无法取得理想的效果。最终选择手术治疗。术中需要将偏曲的部分鼻中隔软骨和筛骨垂直板切除，尽量保留正常居中的鼻中隔软骨组织，行鼻中隔三线减张。双侧下鼻甲肥厚的粘膜使用低温等离子消融治疗。对于打鼾的病人，常规的需要评估呼吸道的狭窄情况，评估引起打鼾的具体平面在哪里。有些病人可能同时合并咽喉部狭窄，可以分次处理。