主诉

头晕伴恶心 1 天

现病史

患者 2021 年 1 月 11 日上午 8 时左右无明显诱因下出现头晕，伴视物旋转，伴恶心，无呕吐，无耳鸣，无听力减退，无肢体无力，无言语含糊，无头痛，无胸闷气促，无肢体抽搐，无腰酸腰痛，无神志不清等不适，症状持续未缓解， 21:29 来我院急诊就诊，测血压 225/94mmHg ，查头颅 + 胸部 CT （临时报告）：老年脑改变。两肺纹理增强，左肺下叶纤维结节，主动脉及冠状动脉钙化。快速肝功能、肌酐、心肌酶、栓溶二聚体未见明显异常。血常规： WBC 9.56*10^9/L,N 6.47*10^9/L ，随机血糖 6.35mmol/L ，尿素 12.4umol/L ，血钠 134.6mmol/L ，纤维蛋白原 5.33g/L ，急诊予 “ 天麻素、倍他司汀 ” 治疗，复测血压 166/62mmHg ，现为进一步诊治，拟诊 “ 高血压急症 ” 收入院。
患者自发病以来，精神可，胃纳、夜眠可，大便未解，小便正常，近期体重无明显改变。

既往史

发现血压升高 30 年，最高血压 200/80mmHg ，目前服用 “ 替米沙坦氢氯噻嗪、贝尼地平 ” 控制血压，平素血压控制可。

查体

T:36.8℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:179/102/mmhg。神志清楚，口齿清楚，对答切题。双侧额纹对称，双眼裂对称，双侧眼睑闭合全。眼球运动无明显受限。直接间接角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，直接、间 接对光反射灵敏。粗侧视力、视野尚可。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌震颤，舌肌无萎缩。悬雍垂居中，咽反射存在。全身肌肉无萎缩或肥大。四肢肌张力可，四肢肌力 5 级，无不自主运动。指鼻试验、快复轮替试验、跟膝胫试验完成尚可，闭目难立征检查正常。深感觉存在、对称，双侧肢体针刺对称。肱二、三头肌腱反射（ + ），膝腱反射、跟腱反射（ + ），膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。生理反射存在。双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。饮水试验提示无吞咽障碍。

辅助检查

2021-1-11 我院急诊查头颅 CT （临时报告）：老年脑改变。肝肾功能、电解质、甲状腺功能、粪常规未见明显异常 。
头颅 MRI ：皮层下动脉硬化性脑改变（脑萎缩、脱髓鞘）。心超：左房增大伴左室舒张功能减退。颈动脉 B 超：颈动脉粥样硬化（斑块形成），双侧颈动脉血流阻力指数增高。心电图： 1.窦性心律 2.T 波异常（ ⅠaVLV4-V6 倒置）。 TCD ： 1. 右侧颈内动脉虹吸段血管痉挛 2. 左右椎动脉，基底动脉供血不足。脑电图：未见明显局灶性改变。

初步诊断

1.高血压急症 2.2 型糖尿病

诊断依据

高血压急症：患者， 75 岁女性，主诉：头晕伴恶心 1 天。患者发现血压升高 30 年，最高血压 200/80mmHg ，目前服用 “ 替米沙坦氢氯噻嗪、贝尼地平 ” 控制血压，平素血压控制可。 2021 年 1 月 11 日上午 8 时左右无明显诱因下出现头晕，伴视物旋转，伴恶心，无呕吐，无耳鸣，无听力减退，症状持续未缓解， 21:29 来我院急诊就诊，测血压 225/94mmHg ，查头颅 CT （临时报告）：老年脑改变。神经系统查体未见阳性体征。故考虑该诊断。

鉴别诊断

1.嗜铬细胞瘤：此病也可表现血压高，但患者无一过性面孔潮红、苍白，无胸闷、心悸，故依据不足，必要时进一步查肾上腺 MR 等以明确。
2.原发性醛固酮增多症：此病也可表现为血压高，但常伴有多尿，周期性肌无力、麻痹，查血钾低，必要时可行肾上腺 CT 、立卧位醛固酮等以明确。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，予控制血压：奥美沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平控释片；二级预防：予阿司匹林、阿托伐他汀调脂稳斑；改善微循环：倍他司汀、天麻素；护胃：艾普拉唑；保护脑组织：乙酰谷酰胺；控制血糖：阿卡波糖；营养周围神经：依帕司他等治疗。患者症状逐渐减轻，胃纳可 睡眠可 住院 8 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

1.高血压急症 2.2 型糖尿病

此例患者老年人，有高血压史多年，平日每日吃药控制，突发头晕，血压升高来院，予以积极控制血压治疗，完善CT无殊，住院系统治疗后好转出院。嘱定期检测血压，必要时调整用药，高血压急症临床不少见，因为往往会造成脑、心、肾等靶器官的损害，因此需要在保护靶器官的前提下，尽快将血压控制在合理的水平，血压不能下降过快，避免影响重要器官的灌注。通常1h后，需要将血压降至平均动脉压的25%；2-6h收缩压控制在160mmHg，舒张压控制在100mmHg；24-48h需将血压控制在正常水平。对于主动脉夹层的患者，需将血压控制更低。平日患者要注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。肥胖者适当控制食量和总热量，适当减轻体重。