主诉

右足破溃流脓1年

现病史

患者于1年前，外伤后导致右足多发开放性骨折，于当地医院就诊行清创探查骨折复位克氏针内固定手术治疗，术后创口经久不愈，反复破溃流脓，无发热，逐来就诊，门诊摄DR示；右足多发骨折（右第1跖骨骨折，骨折线清晰，骨皮质密度不均匀，断端硬化，克氏针固定，右足第2趾近节趾骨骨折，骨折线可见，断端硬化，克氏针固定，跟骨后缘陈旧性骨折，克氏针固定），门诊以右足多发骨折伴骨髓炎为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

急来身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，右足开放性骨折术后1年，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，未到过疫区，吸烟10支/日，30年，偶有饮酒。

查体

T:37.0℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房。表情略痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右足略肿胀，右足第2趾部分干性坏疽，克氏针针尾外露，右足背中段内侧见3*2cm皮肤破溃，有脓性分泌物流出，周围皮肤略红肿，触痛阳性，右足背动脉可触及搏动，右足趾末梢感觉存在。

辅助检查

DR示；右足多发陈旧性骨折（右第1跖骨骨折，骨折线清晰，骨皮质密度不均匀，断端硬化，克氏针固定，右足第2趾近节趾骨骨折，骨折线可见，断端硬化，克氏针固定，跟骨后缘陈旧性骨折，克氏针固定）

初步诊断

右足多发陈旧性骨折；右足第1跖骨慢性骨髓炎；右足背皮肤溃疡；右足第2趾干性坏疽

诊断依据

1.病史：右足破溃流脓1年。
2.查体：右足略肿胀，右足第2趾部分干性坏疽，克氏针针尾外露，右足背中段内侧见3*2cm皮肤破溃，有脓性分泌物流出，周围皮肤略红肿，触痛阳性，右足背动脉可触及搏动，右足趾末梢感觉存在。
3.影像学检查：DR示；右足多发陈旧性骨折（右第1跖骨骨折，骨折线清晰，骨皮质密度不均匀，断端硬化，克氏针固定，右足第2趾近节趾骨骨折，骨折线可见，断端硬化，克氏针固定，跟骨后缘陈旧性骨折，克氏针固定）

鉴别诊断

急性骨髓炎：起病急，局部有明显红肿热痛，有全身发热症状。该患局部皮肤破溃有窦道，无全身发热症状，影像学检查局部骨皮质硬化，增厚密度不均匀，故可排除。
尤因肉瘤：常伴发热、白细胞增多、X线示葱皮样骨膜下新骨形成等现象，病理检查可明确诊断，该患无上述表现故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、CRP、血沉、肝肾功、血离子、空腹血糖、心电图、肺CT），留取分泌物行一般细菌培养，于入院后第3天，椎管内麻醉下行右足第2趾截趾、右足背皮肤溃疡清创第1跖骨病灶清除手术治疗、载抗菌素（万古霉素）骨水泥覆盖创面。术后定期换药，给予注射用头孢唑啉钠1.0Q12静点以抗感染（细菌培养结果示：金黄色葡萄糖菌）术后第7天拆除骨水泥见创面有新鲜肉芽组织生长，术后第14天拆线见右足第2趾残端切口愈合。入院第3周椎管内麻醉下行右足第1跖骨缺损腓骨皮瓣修复术，术后石膏托外固定，嘱其戒烟，给予注射用头孢唑啉钠1.0Q12静点以抗感染治疗，给予红光、中医定向透药治疗，定期换药，指导患者股四头肌等长收缩训练及踝泵训练，术后第14天拆线，见皮瓣成活，供区切口1/甲愈合。患者治愈出院，嘱其出院后2周、4、8周门诊复查，术后8周暂勿负重，术后8周后拄拐半负重，术后12周骨折愈合开始脱拐逐渐完全负重。

诊断结果

右足多发陈旧性骨折；右足第1跖骨慢性骨髓炎；右足背皮肤溃疡；右足第2趾干性坏疽

入院后完善相关检查，给予胫骨结节骨牵引。葡萄糖：TP 55.6 g/L、ALB 34.7 g/L、PA 172.50 mg/L、GLU 6.34 mmol/L、BUN 9.8 mmol/L、B2-MG 3.85 mg/L、LAC 2.74 mmol/L，凝血六项：D-dimer 6.69 ug/ml、 28.20 ug/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 1249.34 pg/ml，血常规住院：ABO A、RH 阳性、RBC 3.17×10^12/L、HGB 91.00 g/L、HCT 28.90 %、CRP 3.57 mg/L。彩超示：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成 左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。CT示：.双肺间质性改变，间质性肺水肿？请结合临床2.心影增大、部分冠状动脉分支钙化3.心腔、大血管密度减低，提示贫血可能，请结合临床4.左侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。术前输注去白悬浮红细胞4u提高血红蛋白。白细胞 6.36×10^9/L、中性细胞比率 77.30 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 115.00 g/L、红细胞压积 34.70 %、C-反应蛋白 62.90 mg/L。应用呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd利尿减轻心脏负荷。复查BNP414.85pg/ml。入院后第7天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。阿仑磷酸钠 70mg qw，碳酸钙D3颗粒2袋 qd。术后10天出院时：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。