【病案介绍】
现病史
患者4月前因“腹痛腹胀1年，加重3天”就诊于我院，完善相关检查后于2020-08-17在全麻下行“腹腔镜右半结肠切除术”，术后因腹腔出血，于2020-08-28在全麻下行“近期开腹术后腹腔止血术+襻式回肠造口术”术后予以营养支持、抗感染等对症支持治疗，术后病检诊断为：横结肠恶性肿瘤 T4aN0(0/20)M0（G2），于2020-09-07出院。现患者为定期返院回纳造口，于我院门诊就诊，以“横结肠恶性肿瘤术后回肠造口状态 ”收住入院。患者自起病以来患者精神饮食尚可，大小便正常，体重变化不详。
既往史
平素健康状况：良好；曾患疾病和传染病史： 既往高血压病史，血压最高150/110mmHg,曾不规律服药一年，已停药，血压控制可，否认肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病；预防接种史：不详； 过敏史：左氧氟沙星过敏；外伤史：否认；手术史：否认。
查体
T：36.8℃，P：76次/分，R：24次/分，BP：130/98mmHg
一般情况可，神清，查体合作。结膜无苍白，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腹部造口，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，肝无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。直肠指检进指5cm未触及肿物。
辅助检查
1.甲胎蛋白 1.56ng/mL, 癌胚抗原 1.60ng/mL,
2.[上腹部,平扫+增强][下腹部,平扫+增强][中腹部,平扫+增强]CT示：1.横结肠术后改变，吻合口区肠壁未见确切增厚及异常强化。
3.造口碘水造影：1.胃及十二指肠未见明显器质性病变（碘水密度低，观察受限）。 2.右下腹造瘘状态；各组小肠未见确切梗阻表现，随诊。
4.肠镜：横结肠Ca术后及小肠造瘘术后，所见肠粘膜未见异常；
【诊治过程】
初步诊断
1.回肠造口状态
2.横结肠恶性肿瘤 T4aN0(0/20)M0（G2）术后
诊断依据
1.主诉：患者男，48岁，横结肠恶性肿瘤术后回肠造口状态 ；
2.查体：全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，肝无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；
3.辅助检查：腹部,平扫+增强CT示：1.横结肠术后改变，吻合口区肠壁未见确切增厚及异常强化。
鉴别诊断
1.肠结核，肠道的结核性病变也可出现腹痛、便血等临床表现，在CT、磁共振等影像学检查中可出现肠道的肿块阴影。肠结核一般伴有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状，病理活检可以准确分辨。
2.肠息肉，肠息肉也可以导致与结肠癌相似的临床表现，在影像学检查中，可出现肠道肿块阴影，但肠息肉一般为良性病变，病理检查可以辨别。
3.结肠的其它类型癌症，如淋巴瘤，结肠的淋巴瘤也比较多见，也可表现为肠道的肿块阴影，病理活检可以鉴别。
4.溃疡性结肠炎、克罗恩病等结肠的炎症性病变，可表现为腹痛、便血，但CT影像学检查一般没有肠道的肿块阴影。
总之，病理活检是鉴别诊断的金标准。
诊治经过
入院后完善相关实验室检查，腹部,平扫+增强CT示：1.横结肠术后改变，吻合口区肠壁未见确切增厚及异常强化。故明确诊断：1.回肠造口状态 2.横结肠恶性肿瘤 T4aN0(0/20)M0（G2）术后，患者目前一般情况尚可，给予肠外营养支持、补液、补充白蛋白、止痛、抗感染等对症支持治疗；嘱病人适当翻身床上活动，并适当给予抗凝治疗，预防血栓生成。积极术前准备，排外手术禁忌，在全麻下行“剖腹探查术：肠粘连松解术+回肠切除术吻合术+回肠-横结肠吻合口切除术吻合术+腹腔冲洗引流术”， 术后观察腹腔引流管、胃肠减压管引流情况；合理调整液体输入量，观察尿量变化；予以补液、抗感染、营养支持、止痛等治疗。术后第6天患者生命体征平稳，饮食已恢复，予以出院。
诊断结果
1.回肠造口状态
2.横结肠恶性肿瘤 T4aN0(0/20)M0（G2）术后
【分析总结】
结肠癌是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，多发生于直肠与结肠的交界处，因此经常与直肠癌被统称为结直肠癌。在我国，结肠癌的发病率、致死率在所有恶性肿瘤中位居第3~5位。好发人群有结肠癌家族史人群、中年酗酒人群、有盆腔放疗史人群，结肠癌具体病因尚不明确，但经过多年的研究，可能是内在因素和外界因素相互作用的结果显示，大多数结肠癌来自腺瘤癌变。结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：排便习惯与粪便性状的改变、腹痛、腹部肿块、腹部肿块，对于患有结肠疾病或频繁出现肠道症状，如腹泻、便秘、腹痛的患者，建议及时到普外科就诊，结肠癌需要长期治疗，但只有部分结肠癌患者可以痊愈，部分结肠癌患者只能延续生存期，结肠癌患者宜补充容易消化的食物，可以减轻肠道压力，避免诱发排便异常症状。结肠癌患者宜补充食物残渣较少的食物，可以减少排便次数，要严格禁酒，否则会影响病情恢复。想要预防该疾病的发生，要做到戒烟、戒酒，避免刺激性辛辣食物的摄入，是预防结肠癌的有效方式。患有肠道系统疾病的患者针对基础疾病进行控制，可以有效降低结肠癌的发病概率。还要多吃低脂且含有膳食纤维，如蔬菜、大豆等食物，补充钙剂及维生素，可抑制腺瘤上皮增生。适当锻炼身体，增强抵抗力。放松心情，保持心情愉悦。
病例来源：爱爱医
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