脑溢血致右侧半身不遂、头痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-07-10 08:31
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂伴头痛、言语謇涩3小时。
现病史
患者缘于3小时前因情绪激动后突发右侧半身不遂，摔倒，无抽搐及意识障碍。言语欠流利，诉头痛，以左颞部为重，呈持续性胀痛，无头晕及视物旋转。偶有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无血性物混杂。无吞咽困难，无饮水呛咳，无二便失禁，在家未予治疗。为明确诊治，急入我院治疗。刻下症：右侧半身不遂，头痛，言语謇涩。
既往史
有“高血压”病史5年余，血压最高达190/100mmHg，间断服用“替米沙坦片”治疗，血压控制不理想。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：37.0℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
T:37.0℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。胸廓对称，两侧呼吸动度一致，语颤无增强或者减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双侧肱二、三头肌反射及膝、跟腱反射均正常存在。右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，96次/分，无明显ST-T改变。血常规：血小板167*109/L。凝血功能：未见异常。头颅CT：左侧基底节区血肿（约20毫升）。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（左侧基底节区） 2.高血压病3级（极高危）
诊断依据
1.患者主因右侧半身不遂伴头痛、言语謇涩3小时入院。头痛以左颞部为重，呈持续性胀痛。偶有恶心，呕吐，无意识障碍。
2.患者既往有“高血压”病史5年余，血压最高达190/100mmHg，间断服用“替米沙坦片”治疗。
鉴别诊断
1.脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，一般在安静状态下发病，主要表现为头痛、头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重的出现意识障碍，头颅CT检查可见低密度梗死灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予神经系统疾病护理常规，重症护理，病危通知家属，流食，绝对卧床，心电、血压、血氧监测，低流量吸氧。予替米沙坦片口服以降压，甘露醇和甘油果糖交替静点以降低颅内压，奥拉西坦注射液静点以营养脑细胞，肌氨肽苷静点以营养神经，泮托拉唑钠静点以预防应激性溃疡。住院治疗半个月后，患者病情稳定，头痛症状明显减轻，无恶心呕吐，血压平稳，仍右侧半身不遂，不能持物及行走，言语欠流利，转康复科康复训练。
诊断结果
1.脑出血（左侧基底节区） 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于高血压引起的脑出血，主要表现为肢体活动障碍，言语障碍。发病时可以通过头颅CT检查明确诊断，并了解出血部位，出血量，有无明显的颅内压迫表现，并与蛛网膜下腔出血相鉴别。脑出血患者往往因长期高血压未得到有效控制，在劳累或者情绪激动时诱发，起病快，容易出现肢体活动障碍、言语障碍、吞咽障碍等症状，或者并反应激性溃疡，继发癫痫。长期卧床容易并发肺部感染、压疮，因此一定要控制好血压。如患者急性期血压在160/100mmHg以下，可以暂时不予降压药物治疗，以免影响脑部血液**。要注意加强护理，绝对卧床休息，勤翻身拍背，防止出现肺部感染、压疮。保持大便通畅，防止用力排便诱发脑出血。坚持使用降低颅内压药物治疗，减轻压迫症状，防止对脑细胞造成损伤。急性期常规使用质子泵抑制剂，防止出现应激性溃疡。病情稳定后应及早康复治疗，以减低致残率，提高生活质量，改善预后。
病例来源：爱爱医
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病情稳定后可以介入康复训练