主诉

反复腹痛1月余，加重1天

现病史

患者家属诉患者1月余前无明显诱因出现上腹部隐痛，每次持续时间10分钟左右，并伴有右肩部牵涉痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适，未引起重视，未行特殊诊治，仍正常饮食，1天前患者进食“酸菜鱼”后觉腹痛加重，扩散至全腹部，后至当地医院就诊，行相关检查考虑为腹膜炎，建议转上级医院进一步诊治，后至我院急诊就诊，完善腹部CT示：双侧下腹局部腹膜稍增厚、腹盆腔中等量积液；前腹壁局部肌层不连续，邻近肠管结构稍向外突，邻近腹腔内少量游离气体影；上腹部结肠及胃壁环状及条状高密度影，邻近壁未见确切增厚，术后改变。经我科会诊后以“急性弥漫性腹膜炎”收住。病程中患者精神、睡眠差，未饮食，大小便正常，体重变化不详。

既往史

平素健康状况：良好；曾患疾病和传染病史： 患痛风10余年，平素痛时服用“秋水仙碱”控制；2015年患上消化道出血、肠梗阻，否认心脑血管、肺、肾等重要脏器疾病史及传染病史；手术史：有2015年9月18日因“上消化道出血”行胃大部切除术，术后至今服用“雷贝拉唑”治疗；2015年12月因肠梗阻行手术治疗并造瘘。

查体

T:37.3℃ ,P:86次/分,R:22次/分,BP:130/94/mmhg。患者平车推入病房，一般状况差，精神尚可，急性病容，全身皮肤粘膜无黄染，查体合作。双肺未闻及明显干湿啰音，心率86次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显心脏杂音；腹部膨隆，见1长约20cm手术瘢痕，未见静脉曲张、色素沉着，未闻及血管杂音，肠鸣音减弱，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，未触及全身淋巴结肿大，生理反射存在，病理反射未引出 。

辅助检查

我院门诊腹部CT示：双侧下腹局部腹膜稍增厚、腹盆腔中等量积液；前腹壁局部肌层不连续，邻近肠管结构稍向外突，邻近腹腔内少量游离气体影；上腹部结肠及胃壁环状及条状高密度影，邻近壁未见确切增厚，术后改变？

初步诊断

1.急性弥漫性腹膜炎；2.胃大部切除术后；3.肠梗阻 术后；4.痛风

诊断依据

1.主诉：反复腹痛1月余，加重1天；

2.查体：腹部膨隆，见1长约20cm手术瘢痕，肠鸣音减弱，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显；

3.辅助检查：我院门诊腹部CT示：双侧下腹局部腹膜稍增厚、腹盆腔中等量积液；前腹壁局部肌层不连续，邻近肠管结构稍向外突，邻近腹腔内少量游离气体影；上腹部结肠及胃壁环状及条状高密度影，邻近壁未见确切增厚，术后改变？

鉴别诊断

1.痢疾：常表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重，严重时可出现感染性休克或中毒性脑病等严重症状，但此病患者大便次数较多，可出现黏液脓血便，急性弥漫性腹膜炎一般不存在此种临床表现，大便常规及体格检查可予以鉴别。
2.心包炎：心包炎症刺激到膈肌时，也会引起腹痛，但其一般表现为胸骨后疼痛，可伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑等症状，听诊时可在心前区闻及心包摩擦音，可予以鉴别。
3.急性胃肠炎：常表现为腹泻、腹痛，大便性质可为黏液样或蛋花样，病情较重时可出现发热、烦躁等症状，但一般不存在腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹部体征，可予以鉴别。

诊治经过

入院完善相关检查，腹部CT示：双侧下腹局部腹膜稍增厚、腹盆腔中等量积液；前腹壁局部肌层不连续，邻近肠管结构稍向外突，邻近腹腔内少量游离气体影；上腹部结肠及胃壁环状及条状高密度影，邻近壁未见确切增厚，术后改变？明确诊断：1.急性弥漫性腹膜炎，排外手术禁忌，在全麻下行剖腹探查：胃肠吻合口切除+远端胃切除+胃空肠吻合+肠粘连松解+腹腔冲洗引流术，术后待患者清醒后，推入病房，给予心电监护、低流量吸氧，予补液营养支持、抗感染、止痛对症支持治疗，现患者恢复可，术后7天饮食恢复正常，可下地活动，未诉其余不适感，予出院。

诊断结果

1.急性弥漫性腹膜炎；2.胃大部切除术后；3.肠梗阻 术后；4.痛风

急性弥漫性腹膜炎是指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，是由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症。此病可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，好发人群为胃十二指肠溃疡患者、肝硬化患者、泌尿系感染患者，急性弥漫性腹膜炎由于病因不同，症状可以是突然发生的，也可以是逐渐出现的，其最主要的临床表现是腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，急性弥漫性腹膜炎的治疗主要是病因治疗，积极治疗原发疾病，消除原发感染灶，根据病人的病情选择合适的治疗方案。饮食上要注意忌烟、忌酒，忌辛辣刺激性食物，以免加重腹部疼痛。饮食宜清淡，可先进流食，如米汤、菜汤等，逐渐向粥、素面、馄饨等进行过渡。适当安排体育锻炼，尤其是年纪较大的病人，增强身体素质，提高机体抵抗力。