摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脾术后脑出血后遗症患者行左斜疝平片无张力修补术的麻醉一例

发布人:

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-08-21 14:45

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病例摘要

【基本信息】男,34岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】左侧腹股沟疝+脾术+脑出血后遗症

【治疗方案】椎管内麻醉

【治疗结果】病情好转

【病案重点】椎管内麻醉

【病案介绍】

主诉

男性,34岁,无
发现左侧腹股沟包块10余年

现病史

患者于10余年前无意中发现左侧腹股沟突出一包块,约鹌鹑蛋大小,多在行走、站立或用力咳嗽时出现,平卧休息后可自行消失。一直未作任何治疗,10余年来,包块逐渐增大,并坠入阴囊,无法还纳,无发热,无腹痛,腹泻,无咳嗽。今来我院就诊,门诊以左侧腹股沟疝收住入院进一步治疗。起病来,精神一般,食欲佳,睡眠好,大小便正常。

既往史

10余年前因外伤致脑出血、脾脏破裂行脾脏切除术,至今仍有脑出血后遗症,智力减退,具体情况不详,否认糖尿病、高血压、乙肝、肺结核等病史,预防接种史不详,否认疫区接触史及新冠肺炎病人接触史

查体

T:36.2℃,P:96次/分,R:23次/分,BP:140/93mmHg
神清,发育良好,正力体形,查体合作,步行入院。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头部面部无畸形,五官端正,颈软,心肺未闻及明显异常。腹平坦,腹部见陈旧性手术疤痕,未见胃肠蠕动波,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,未触及明显包块,无移动性浊音,肠鸣音可,无明显亢进或减弱。左侧腹股沟可触及一约5.0cm*6.0cm大小的包块,坠入阴囊,包块无法还纳,两侧睾可及。肿块透光试验阴性。脊柱四肢无异常。 专科情况:侧腹股沟可触及一约5.0cm*6.0cm大小的包块,坠入阴囊,包块无法还纳,两侧睾可及。肿块透光试验阴性。

辅助检查

入院查新型冠状病毒肺炎抗体检测:新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性,新型冠状病毒(2019-nCov)核酸检测:新冠病毒核酸RNA 阴性。血常规、肝肾功能、凝血功能、输血全套、感染三项、肿瘤标志物均未见明显异常,心脏彩超正常,腹股沟彩超示左侧腹股沟区疝可能,阴囊未见明显异常。胸部CT示左肺尖病灶,不排除肺结核。腹部彩超示左侧腹股沟疝。胸部增强CT示左肺上叶尖后段病灶,考虑:1.炎性结节可能;2.不除外早期肿瘤性病变可能

【诊治过程】

初步诊断

1.左侧腹股沟疝;2.脾术后;3.脑出血后遗症

诊断依据

1.患者男、34岁,发现左侧腹股沟包块10余年。

2.10余年前因外伤致脑出血、脾脏破裂行脾脏切除术,至今仍有脑出血后遗症,智力减退,具体情况不详;

3.体格检查:生命体征:体温36.2℃,脉搏96次/分,呼吸23次/分,血 压140/93mmHg,神清,发育良好,正力体形,查体合作,步行入院。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头皮可见陈旧性手术疤痕,部分颅骨缺损,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射可,颈软,气管居中,心肺未闻及明显异常。腹平坦,腹部见陈旧性手术疤痕,未见胃肠蠕动波,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,未触及明显包块,无移动性浊音,肠鸣音可,无明显亢进或减弱。左侧腹股沟可触及一约5.0cm*6.0cm大小的包块,坠入阴囊,包块无法还纳,两侧睾可及。肿块透光试验阴性。脊柱四肢无异常。

鉴别诊断

1.绞窄性疝:疝内容物进而发生血运障碍,肠管缺血坏死,疝块有红、肿、热、压痛等急性炎症表现,并有腹膜炎体症。有时全身感染、高热、畏寒等症状极为明显,重者可并发感染性休克。 2.睾丸鞘膜积液  肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外,肿块有一清楚界限,其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳,亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合,形成交通性睾丸鞘膜积液时,虽肿块亦有可复性特征,但可用透光试验作鉴别。 

3.精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,边缘清楚,有囊性感、牵拉睾丸时,可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感,透光试验阳性。

诊治经过

诊疗计划: 

1.完善术前相关检查。

2.择期手术。

3.术后行抗炎对症治疗。 术前准备:胸部CT示左肺尖病灶,不排除肺结核,请感染科会诊,排除结核,查血沉,加做增强CT。 麻醉前访视:患者10余年前因外伤致脑出血、脾脏破裂行脾脏切除术,至今仍有脑出血后遗症,智力减退,沟通无障碍,但对答有时不切题,脊柱检查无异常,未诉腰疼及下肢麻木等,麻醉方案为椎管内麻醉,必要时插管全麻。 麻醉简要经过:入室进行有效沟通,交代椎管内麻醉合作要点,开放静脉常规监测后右侧卧位下于L3-4硬膜外穿刺,成功后腰麻,见脑脊液流出后注入0.5%盐酸罗哌卡因15mg,患者诉下肢发热,拔除腰麻针及硬膜外穿刺针,再次消毒穿刺点无菌敷料粘贴。平卧位下手术,过程中泵注右美托咪定5ml/h,术毕接PCIA回病房交班,次日术后随访未诉特殊不适,未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过:麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾。沿左侧腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口,长约8cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜,提起并切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物。 游离并用吊带提起精索,找到疝囊,检查证实为斜疝,切开疝囊,见网膜组织填充疝囊,网膜与疝囊远端粘连,扩大疝囊切口,游离网膜组织,切除远端部分网膜,近端分段结扎,还纳入腹腔,游离疝囊,见疝囊通往阴囊,在疝囊中部离断疝囊,并在疝囊颈处结扎。将疝修补片经裁剪后放置在腹股沟管内精索深面,可容精索顺利通过,将补片与邻近联合腱、耻骨结节下方、腹股沟韧带等缝合固定。 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织, 皮肤。术后切口压盐袋,术后给予抗炎(头孢类)及对症支持脏器功能维护、切口换药等治疗,期间患者出现阴囊积液,多处行穿刺抽液处理,患者恢复可,出院。

诊断结果

1.左侧腹股沟疝;2.脾术后;3.脑出血后遗症

【分析总结】


1.这是一严重车祸后脑出血后遗症患者再次实施手术的麻醉病例。 

2.脑出血后遗症患者的麻醉选择较困难,全身麻醉及椎管内麻醉均有较大风险,综合该患者全身情况及经济状况,麻醉者实施了椎管内麻醉。患者术前检查肺部CT怀疑结核,查血沉正常,增强CT示左肺上叶尖后段病灶,考虑炎性结节可能或早期肿瘤性病变,患者拒绝赴上级医院进一步检查。患者表示愿意合作完成椎管内麻醉操作。众所周知患者不合作是无法完成这一操作的,也是椎管内麻醉禁忌证之一,该患者智力稍减退,但依从性好,麻醉效果满意。 

3.麻醉者拟行细针腰麻,但患者较胖,间隙不清,遂实施针内针穿刺,为减少损伤,未留置硬膜外导管。麻醉药用0.5%罗哌卡因,毒性小持续时间长,较为适宜,术中静脉泵注小剂量右美托咪定维持镇静,术毕PCIA,患者舒适度高。 总之,麻醉方案要根据患者手术方式部位及全身情况综合权衡制定,安全第一。

病例来源:爱爱医

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