言语不清、右侧肢体无力2天,脑出血者如何治疗？
发布人：
付永刚骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2021-11-15 08:33
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病例摘要
【基本信息】男，54岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.脑出血2.高血压病3级
【治疗方案】予止血营养脑细胞降血压，减轻脑水肿等药物治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脑出血
【病案介绍】
现病史
缘于入院前2天，患者无明显诱因出现言语不清、右侧肢体无力，无恶心、呕吐，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，当时未予处理，患者自觉症状无好转，急来我院。
既往史
患“高血压病”病史10年余，现口服厄贝沙坦片治疗。无肝炎及结核病史。无外伤及手术病史。无药物及其他过敏史。
个人史
否认认个人特殊不良嗜好。否认家族遗传病史。
查体
T：36.5℃，P：57次/分，R：18次/分，BP：132/90mmHg
神志清，精神可，言语不清，反应迟钝，全身的皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，双侧瞳孔正大等圆直径3毫米，光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹软，肠鸣音存在，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。
辅助检查
头颅CT示左侧丘脑出血。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血2.高血压病3级
诊断依据
1.患者男性。
2.主因言语不清，右侧肢体无力两天入院。
3.BP132/90mmHg，神志清楚，精神可，言语不清，反应迟钝，头颅无畸形，双侧瞳孔正大等圆直径3毫米，光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸粗，无啰音，有利，心音有力，无杂音，腹平软，肠鸣音存在，四肢肌力，肌张力正常，双侧膝跟反射存在，双巴氏征阴性。
4.既往有高血压病史。
5.头颅CT显示左侧丘脑出血。
鉴别诊断
1.颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下降出血:其病即有剧烈头痛，呕吐等颅内压增高症状，脑膜刺激征阳性，有时伴抽搐，严重者出现昏迷，头颅CT，可见大脑纵裂，外侧裂池等处高密度影，透露CT可鉴别诊断。
2.瘤卒中:有头痛，呕吐等颅内压增高症状，可伴肢体活动障碍、抽搐等头颅CT可见瘤灶及灶内混杂密度，瘤周水肿，头颅CT可鉴别。
诊治经过
入院后给予神经外科脑出血入院护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，完善相关检查，及时复查头颅c，给予止血营养脑细胞降血压，减轻脑水肿等药物治疗，患者复查头颅CT，未见再次出血，症状缓解后出院。
诊断结果
1.脑出血2.高血压病3级。
【分析总结】
患者目前诊断为高血压病3级，脑出血，病情随时可能加重，有出血增多，呼吸循环衰竭可能发生。
丘脑出血多无典型症状，临床表现多种多样，且较壳核出血为重，仅靠症状、体征难以判断出血部位，头部CT检查可明确丘脑出血的部位、量及是否破入脑室、侵入内囊等，对治疗及判断预后意义重大，尤其是老年人，突然出现意识障碍，血压明显升高，应注意丘脑出血的可能性大，且老年人丘脑出血易破入脑室。血肿局限于丘脑的预后较好，侵入基底节预后欠佳，破入三、四脑室的预后不良。
病例来源：爱爱医
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