毕楠其他科室-急诊科 主治医师
更新时间:2022-06-01 10:08
【基本信息】女,64岁,农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】心律失常:阵发性室上性心动过速,心功能 II 级 (NYHA ),高血压 1 级,很高危组
【治疗方案】抗血小板聚集;调脂、稳定斑块:普伐他汀;扩冠:硝酸异山梨酯;降压,抑制心室重塑:培哚普利;减慢心室率,降低心肌耗氧:美托洛尔缓释片
【治疗结果】病情好转
【病案重点】心律失常:阵发性室上性心动过速
间断心悸 20 年余,加重伴胸闷半天
心电图示:室上性心动过速( HR196 次 / 分),胸部 CT :两肺纹理增强,建议结合临床及隔期复查;血常规:白细胞 12.74*10~9/L ,钾离子: 5.23mmol/L ,肌红蛋白: 148ng/ml , B 型钠尿肽前体 303pg/ml ;余肝肾功能,凝血功能未见明显异常。复查心电图:窦性心律, ST 段压低;
1. 急性冠脉综合征,心律失常:阵发性室上性心动过速,心功能 II 级 (NYHA) :
1) 老年女性,高血压,吸烟史,存在动脉粥样硬化易患因素。
2) 因 “ 间断心悸 20 年余,加重伴胸闷半天 ” 入院。
3) 患者 20 年出现心悸不适,呈阵发性,持续数分钟,曾完善心电图检查诊断为 “ 室上性心动过速 ” ,今日上午 10 时左右,患者再发心悸症状,性质同前,程度较前加重,持续不能缓解,伴有明显胸闷,胸闷位于胸骨后,伴有压榨感,持续不缓解;
4)辅检:心电图示:室上性心动过速( HR196 次 / 分),胸部 CT :两肺纹理增强,建议结合临床及隔期复查;血常规:白细胞 12.74*10~9/L ,钾离子: 5.23mmol/L ,肌红蛋白: 148ng/ml , B 型钠尿肽前体 303pg/ml ;余肝肾功能,凝血功能未见明显异常,复查心电图:窦性心律, ST 段压低;
5)查体:血压 141/72mmHg ,平卧位,神志清楚,呼吸平稳,口唇无发绀。颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界无扩大,心率 76 次 / 分,律齐,心音无亢进、减低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及。双下肢无明显。双侧巴氏征阴性。结合病史、临床表现及相关检查,考虑该诊断,需随访心电图、心肌标记物变化、进一步冠脉造影以明确病情。因患者一般活动后稍气促,故心功能 II 级( NYHA )。
2.高血压 1 级,很高危组:患者老年女性,因 “ 间断心悸 20 年余,加重伴胸闷半天 ” 入院。患者自诉有高血压病史,具体时间不详,血压最高 “160/100mmHg” ;从未服药,血压未规律监测。无明确肾性、内分泌性等继发性高血压因素,故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度,此次入院诊断急性冠脉综合征,考虑此分级分组。
1.急性心包炎:也可表现为胸痛及 ST 段抬高,但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等,该患者目前诊断依据不足。
2.胃食道返流征:患者出现胸骨中段后方胸闷症状,伴反酸、恶心、呕吐,警惕此诊断可能,但一般本病与体位改变有关,平卧症状加重,与本患者情况不符,且心电图有心肌缺血表现,需进一步完善检查,必要时考虑胃镜鉴别。
病例来源:爱爱医
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全部评论
学习了室上性心动过速
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已学习,***
临床诊断中,高血压病是不是改改成高血压病2级,更为稳妥?
已学习,受益匪浅
己学,谢谢
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