主诉

间断心悸 20 年余，加重伴胸闷半天

现病史

患者 20 年无明确诱因下出现心悸不适，呈阵发性，持续数分钟，可自行好转，曾于发作时医院就诊，完善心电图检查，诊断为 “ 室上性心动过速 ” ，期间未做特殊处理。 20 年来患者反复发作上述不适，未再医院就诊。今日上午 10 时左右，患者再发心悸症状，性质同前，程度较前加重，持续不能缓解，伴有明显胸闷，胸闷位于胸骨后，伴有压榨感，持续不缓解，无胸痛，无明显头痛、头晕，无恶心呕吐，无口齿不清、行走不稳；无反酸、嗳气，无腹痛，无发热等。故来我院急诊，心电图示：室上性心动过速（ HR196 次 / 分），胸部 CT ：两肺纹理增强，建议结合临床及隔期复查；血常规：白细胞 12.74*10~9/L ，钾离子： 5.23mmol/L ，肌红蛋白： 148ng/ml ， B 型钠尿肽前体 303pg/ml ；余肝肾功能，凝血功能未见明显异常，急诊给予普罗帕酮静推复律，随后患者转为窦性心律，复查心电图：窦性心律， ST 段压低；急诊给予患者口服阿司匹林肠溶片，氯吡格雷负荷剂量，拟 “ 急性冠脉综合症，心律失常 ” 收入院。 发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无变化。

既往史

有高血压病史，具体时间不详，血压最高 “160/100mmHg” ；从未服药，血压未规律监测。

查体

T：36.8℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：145/72mmHg
发育正常 , 营养中等，神志清楚，对答切题，自主体位，查体合作。无明显贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳 孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，咽不红，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。正常女性乳房，左右对称，未及包块。两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未可闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于左第五肋间锁骨中线交接处，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音，毛细血管搏动征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，未见曲张静脉，全腹软，无压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 4-5 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，棘突无叩、压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。双侧膝反射对称存在，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

心电图示：室上性心动过速（ HR196 次 / 分），胸部 CT ：两肺纹理增强，建议结合临床及隔期复查；血常规：白细胞 12.74*10~9/L ，钾离子： 5.23mmol/L ，肌红蛋白： 148ng/ml ， B 型钠尿肽前体 303pg/ml ；余肝肾功能，凝血功能未见明显异常。复查心电图：窦性心律， ST 段压低；

初步诊断

急性冠脉综合征，心律失常：阵发性室上性心动过速，心功能 II 级 (NYHA ），高血压 1 级，很高危组。

诊断依据

1. 急性冠脉综合征，心律失常：阵发性室上性心动过速，心功能 II 级 (NYHA) ： 

1) 老年女性，高血压，吸烟史，存在动脉粥样硬化易患因素。 

2) 因 “ 间断心悸 20 年余，加重伴胸闷半天 ” 入院。 

3) 患者 20 年出现心悸不适，呈阵发性，持续数分钟，曾完善心电图检查诊断为 “ 室上性心动过速 ” ，今日上午 10 时左右，患者再发心悸症状，性质同前，程度较前加重，持续不能缓解，伴有明显胸闷，胸闷位于胸骨后，伴有压榨感，持续不缓解； 

4)辅检：心电图示：室上性心动过速（ HR196 次 / 分），胸部 CT ：两肺纹理增强，建议结合临床及隔期复查；血常规：白细胞 12.74*10~9/L ，钾离子： 5.23mmol/L ，肌红蛋白： 148ng/ml ， B 型钠尿肽前体 303pg/ml ；余肝肾功能，凝血功能未见明显异常，复查心电图：窦性心律， ST 段压低； 

5)查体：血压 141/72mmHg ，平卧位，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无明显。双侧巴氏征阴性。结合病史、临床表现及相关检查，考虑该诊断，需随访心电图、心肌标记物变化、进一步冠脉造影以明确病情。因患者一般活动后稍气促，故心功能 II 级（ NYHA ）。 

2.高血压 1 级，很高危组：患者老年女性，因 “ 间断心悸 20 年余，加重伴胸闷半天 ” 入院。患者自诉有高血压病史，具体时间不详，血压最高 “160/100mmHg” ；从未服药，血压未规律监测。无明确肾性、内分泌性等继发性高血压因素，故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度，此次入院诊断急性冠脉综合征，考虑此分级分组。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后抗血小板聚集；调脂、稳定斑块：普伐他汀；扩冠：硝酸异山梨酯；降压，抑制心室重塑：培哚普利；减慢心室率，降低心肌耗氧：美托洛尔缓释片。 07.07 行 CAG 检查，排除冠心病诊断。住院期间血压最高 160/100mmHG, 故考虑高血压病 2 级， 07.11 局麻下行心内电生理检查 + 心脏射频消融术，手术顺利，继续予营养心肌改善循环等治疗， 患者病情 逐渐 平稳， 住院 12 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

心律失常：阵发性室上性心动过速，心功能 II 级 (NYHA ），高血压 1 级，很高危组。

患者有反复心悸发作，一直未重视，故未规律服药，症状加重来院，经冠脉造影检查排除冠心病，考虑心律失常，予以射频手术后好转出院。一般的情况下，心律失常的患者，如果在药物治疗无效的情况下，可以采用器械治疗；射频消融主要是针对心动过速的患者，或者是在临床中，看到那些早搏的非常多的患者，对药物使用无效的患者。首先我们来看对于心动过速的患者，常常在临床中，我们主要针对室上性心动过速、房性心动过速或者是房颤的患者，个别室速的患者，我们也可以采用射频消融术。除了这些以外，临床上如果一个患者的早搏，无论他的房性早搏还是他的室性早搏，24小时超过1万次以上，对于药物反应不良的患者，我们也可以采用射频消融术。对于以上这些患者，无论是心律失常还是早搏，都是根据他的临床症状跟体征来采取，是否采用射频消融术。