摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中年人胸闷和心悸不适,为什么需尽早行冠脉造影和心电图检查?

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-06-01 10:08

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病例摘要

【基本信息】女,64岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】心律失常:阵发性室上性心动过速,心功能 II 级 (NYHA ),高血压 1 级,很高危组

【治疗方案】抗血小板聚集;调脂、稳定斑块:普伐他汀;扩冠:硝酸异山梨酯;降压,抑制心室重塑:培哚普利;减慢心室率,降低心肌耗氧:美托洛尔缓释片

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心律失常:阵发性室上性心动过速

【病案介绍】

主诉

间断心悸 20 年余,加重伴胸闷半天

现病史

患者 20 年无明确诱因下出现心悸不适,呈阵发性,持续数分钟,可自行好转,曾于发作时医院就诊,完善心电图检查,诊断为 “ 室上性心动过速 ” ,期间未做特殊处理。 20 年来患者反复发作上述不适,未再医院就诊。今日上午 10 时左右,患者再发心悸症状,性质同前,程度较前加重,持续不能缓解,伴有明显胸闷,胸闷位于胸骨后,伴有压榨感,持续不缓解,无胸痛,无明显头痛、头晕,无恶心呕吐,无口齿不清、行走不稳;无反酸、嗳气,无腹痛,无发热等。故来我院急诊,心电图示:室上性心动过速( HR196 次 / 分),胸部 CT :两肺纹理增强,建议结合临床及隔期复查;血常规:白细胞 12.74*10~9/L ,钾离子: 5.23mmol/L ,肌红蛋白: 148ng/ml , B 型钠尿肽前体 303pg/ml ;余肝肾功能,凝血功能未见明显异常,急诊给予普罗帕酮静推复律,随后患者转为窦性心律,复查心电图:窦性心律, ST 段压低;急诊给予患者口服阿司匹林肠溶片,氯吡格雷负荷剂量,拟 “ 急性冠脉综合症,心律失常 ” 收入院。 发病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便正常,体重无变化。

既往史

有高血压病史,具体时间不详,血压最高 “160/100mmHg” ;从未服药,血压未规律监测。

查体

T:36.8℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:145/72mmHg
发育正常 , 营养中等,神志清楚,对答切题,自主体位,查体合作。无明显贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳 孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻唇沟对称,鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味,口唇无绀,伸舌居中,咽不红,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。正常女性乳房,左右对称,未及包块。两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未可闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于左第五肋间锁骨中线交接处,未触及震颤,心界无扩大,心率 76 次 / 分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音,毛细血管搏动征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,未见曲张静脉,全腹软,无压痛,无反跳痛、肌卫,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音 4-5 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,棘突无叩、压痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。双侧膝反射对称存在,双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

心电图示:室上性心动过速( HR196 次 / 分),胸部 CT :两肺纹理增强,建议结合临床及隔期复查;血常规:白细胞 12.74*10~9/L ,钾离子: 5.23mmol/L ,肌红蛋白: 148ng/ml , B 型钠尿肽前体 303pg/ml ;余肝肾功能,凝血功能未见明显异常。复查心电图:窦性心律, ST 段压低;

【诊治过程】

初步诊断

急性冠脉综合征,心律失常:阵发性室上性心动过速,心功能 II 级 (NYHA ),高血压 1 级,很高危组。

诊断依据

1. 急性冠脉综合征,心律失常:阵发性室上性心动过速,心功能 II 级 (NYHA) : 

1) 老年女性,高血压,吸烟史,存在动脉粥样硬化易患因素。 

2) 因 “ 间断心悸 20 年余,加重伴胸闷半天 ” 入院。 

3) 患者 20 年出现心悸不适,呈阵发性,持续数分钟,曾完善心电图检查诊断为 “ 室上性心动过速 ” ,今日上午 10 时左右,患者再发心悸症状,性质同前,程度较前加重,持续不能缓解,伴有明显胸闷,胸闷位于胸骨后,伴有压榨感,持续不缓解; 

4)辅检:心电图示:室上性心动过速( HR196 次 / 分),胸部 CT :两肺纹理增强,建议结合临床及隔期复查;血常规:白细胞 12.74*10~9/L ,钾离子: 5.23mmol/L ,肌红蛋白: 148ng/ml , B 型钠尿肽前体 303pg/ml ;余肝肾功能,凝血功能未见明显异常,复查心电图:窦性心律, ST 段压低; 

5)查体:血压 141/72mmHg ,平卧位,神志清楚,呼吸平稳,口唇无发绀。颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界无扩大,心率 76 次 / 分,律齐,心音无亢进、减低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及。双下肢无明显。双侧巴氏征阴性。结合病史、临床表现及相关检查,考虑该诊断,需随访心电图、心肌标记物变化、进一步冠脉造影以明确病情。因患者一般活动后稍气促,故心功能 II 级( NYHA )。 

2.高血压 1 级,很高危组:患者老年女性,因 “ 间断心悸 20 年余,加重伴胸闷半天 ” 入院。患者自诉有高血压病史,具体时间不详,血压最高 “160/100mmHg” ;从未服药,血压未规律监测。无明确肾性、内分泌性等继发性高血压因素,故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度,此次入院诊断急性冠脉综合征,考虑此分级分组。

鉴别诊断

1.急性心包炎:也可表现为胸痛及 ST 段抬高,但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等,该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征:患者出现胸骨中段后方胸闷症状,伴反酸、恶心、呕吐,警惕此诊断可能,但一般本病与体位改变有关,平卧症状加重,与本患者情况不符,且心电图有心肌缺血表现,需进一步完善检查,必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后抗血小板聚集;调脂、稳定斑块:普伐他汀;扩冠:硝酸异山梨酯;降压,抑制心室重塑:培哚普利;减慢心室率,降低心肌耗氧:美托洛尔缓释片。 07.07 行 CAG 检查,排除冠心病诊断。住院期间血压最高 160/100mmHG, 故考虑高血压病 2 级, 07.11 局麻下行心内电生理检查 + 心脏射频消融术,手术顺利,继续予营养心肌改善循环等治疗, 患者病情 逐渐 平稳, 住院 12 天,上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

心律失常:阵发性室上性心动过速,心功能 II 级 (NYHA ),高血压 1 级,很高危组。

【分析总结】


患者有反复心悸发作,一直未重视,故未规律服药,症状加重来院,经冠脉造影检查排除冠心病,考虑心律失常,予以射频手术后好转出院。一般的情况下,心律失常的患者,如果在药物治疗无效的情况下,可以采用器械治疗;射频消融主要是针对心动过速的患者,或者是在临床中,看到那些早搏的非常多的患者,对药物使用无效的患者。首先我们来看对于心动过速的患者,常常在临床中,我们主要针对室上性心动过速、房性心动过速或者是房颤的患者,个别室速的患者,我们也可以采用射频消融术。除了这些以外,临床上如果一个患者的早搏,无论他的房性早搏还是他的室性早搏,24小时超过1万次以上,对于药物反应不良的患者,我们也可以采用射频消融术。对于以上这些患者,无论是心律失常还是早搏,都是根据他的临床症状跟体征来采取,是否采用射频消融术。

病例来源:爱爱医

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解瑞连 妇产科综合医师

学习了室上性心动过速

白金荣 药剂科药师

已阅读,谢谢分享。

王玉玲 消化内科副主任医师

学习了谢谢老师的分享

高怀娥 妇产科综合主治医师

已学习,谢谢同行分享

李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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侯容容 普通内科主治医师

已学习,***

h****3 新手达人

临床诊断中,高血压病是不是改改成高血压病2级,更为稳妥?

侯容容 普通内科主治医师

已学习,受益匪浅

陆庆贵 普通内科主治医师

己学,谢谢

许士涛 普通内科医师

学习了