主诉

胸闷、胸痛 2.5 小时伴晕厥、大小便失禁一次

现病史

患者 2.5 小时前突发胸闷胸痛不适，伴头晕乏力，晕厥 1 次，持续约 30 秒后苏醒，伴有大小便失禁，无心悸气促，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无四肢抽搐，无阵发性呼吸困难，患者至我院急诊就诊，测血压 77/44mmHg ，查心电图：窦性心律， II III AVF 导联 ST 段抬高，室性早搏；头颅、胸腹部 CT （ CT1005589 ）：颅脑 CT 平扫颅内未见明显异常，两肺纹理增强，主动脉及冠脉钙化，肝胆胰脾双肾及盆腔 CT 平扫未见明显异常；血红蛋白 124g/L↓ ； B 型钠尿肽前体 351pg/ml↑ ；随机葡萄糖 16.84mmol/L↑ ； C 反应蛋白、血凝、心肌标志物、血淀粉酶、血脂肪酶、肌酐、肝功能、电解质（血钾 3.68mmol/L ）、栓溶二聚体基本正常。考虑急性下壁心肌梗死，予以多巴胺升压，阿司匹林、替格瑞洛负荷剂量口服，建议行冠脉造影术。追问病史，患者 11 年前曾因心肌梗死行 PCI 术，先后植入支架共 5 枚，目前长期服用阿司匹林，未服用他汀药物。现为进一步治疗，拟 “ 急性下壁心肌梗死 ” 收入院。
患者发病以来，神志清，精神软，胃纳睡眠一般，大、小便如上，近阶段体重无明显变化。

既往史

患者自诉数年前因血压正常高值后开始服用珍菊降压药物。糖尿病病史 10 余年，目前长期服用二甲双胍 1 粒 bid 、格列美脲 1 粒 qd 控制血糖，未规律监测血糖。否认脑血管意外、 消化性溃疡 等慢性内科疾病史。

查体

T:36.8℃ ,P:99次/分,R:18次/分,BP:137/76/mmhg。发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm ，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率 99 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

（ 04.17 ） POCT: 肌酸激酶同工酶 :19.20↑ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :27.6000ng/ml↑,BNP 前体 :651.00pg/ml, 其余两项均在正常范围内。
（ 04.18 ） NTPRO BNP:823.00pg/ml↑, 肌钙蛋白 I 定量 :18.5000ng/ml↑, 肌红蛋白定量 :22.10ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :5.94ng/ml↑,D 二聚体 :0.60ug/mL↑ ；
（ 04.20 ） D 二聚体 :0.81ug/mL↑, 肌酸激酶同工酶 :2.76ng/ml, 肌红蛋白定量 :25.40ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :2.6100ng/ml↑,NTPRO BNP:1356.00pg/ml↑ 。
（ 04.24 ）肌钙蛋白 I 定量 :0.496ng/ml↑,B 型钠尿肽前体 :1720.0pg/mL↑ ；电解质（钾 :4.26mmol/L ）基本正常。
（ 04.17 ）心电图： 1 、窦性心律 2 、符合下壁 + 前间壁心肌梗死样心电图改变 3 、完全右束支传导阻滞。
（ 04.20 ）心超：左房增大伴左室壁收缩活动减弱 轻度二尖瓣反流 主动脉瓣局部钙化 左室收缩舒张功能均降低（左室 EF 为 46% ） 心包腔极少量积液。

初步诊断

急性下壁心肌梗死。 心源性休克。 心律失常：室性早搏。 陈旧性心肌梗死。 冠状动脉支架植入后状态。 心功能 Ⅳ 级（ killip 分级）。 2 型糖尿病。

诊断依据

1. 急性下壁心肌梗死，心源性休克，心律失常：室性早搏，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态，心功能 Ⅳ 级（ killip 分级）：患者，男性， 66 岁，既往糖尿病、吸烟史，存在冠心病危险因素，此次因 “ 胸闷胸痛 2.5 小时。 ” 入院。患者 11 年前曾因心肌梗死行 PCI 术，先后植入支架共 5 枚，目前长期服用阿司匹林，未服用他汀药物。患者 2.5 小时前突发胸闷胸痛不适，伴头晕乏力，晕厥 1 次，持续约 30 秒后苏醒，伴有大小便失禁，至我院急诊就诊，测血压 77/44mmHg ，查心电图：窦性心律， II III AVF 导联 ST 段抬高，室性早搏。查体：神清，呼吸不促，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率 99 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未触 及， Murphy's 征 (-) ，肠鸣音存在、无亢进，双下肢无浮肿。故诊断，患者心源性休克，故考虑该心功能分级。
2.2 型糖尿病：患者糖尿病病史 10 余年，目前长期服用二甲双胍 1 粒 bid 、格列美脲 1 粒 qd 控制血糖，未规律监测血糖。根据患者发病年龄，无酮症倾向，故考虑该诊断。

鉴别诊断

1. 扩张型心肌病：可表现为胸闷、心悸、气促，查体心界明显扩大，心超可见四心腔均扩大，室壁变薄，左室射血分数降低，该患者目前依据不足，可做心超除外。
2. 风湿性心脏病：可表现为胸闷、心悸、气促，但常伴有反复不规则发热，四肢关节游走性肿痛，查体可见二尖瓣面容，心前区可闻及病理性杂音，心超可见瓣膜增厚、粘连，该患者目前依据不足，可做心超除外。

诊治经过

入院后予以告病危，低盐低脂糖尿病半流质饮食，绝对卧床休息，心电监护，心肌梗死健康教育，监测血压，吸氧 ； 患者急诊已服用阿司匹林、替格瑞 洛负荷剂量，行急诊冠脉造影术,见冠脉呈左优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：近、中、远段可见支架影，支架内无狭窄， LAD 支架远端可见弥漫性狭窄，最重处达 90% ，血流 TIMI3 级； LCX ：中段 -OM2 近段可见原植入支架，支架内无狭窄， LCX 远段可见弥漫性狭窄，最重处达 85% ， OM2 近段、中段 50-60% 管型狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：近段闭塞，中远段可见金属支架影，血流 TIMI O 级。建议 RCA 段行血栓抽吸及 PCI 术， RCA 植入 3.0*28mmSYNERGY 支架、 3.5*28mm EXCEL 支架。 患者糖尿病，目前急性心肌梗死，予以胰岛素降糖；予以肠溶阿斯匹林、替格瑞洛片、替罗非斑抗血小板聚集 , 贝米肝素钠抗凝治疗，阿托伐他汀钙片固斑调脂 , 泮托拉唑预防应激性溃疡 , 丹红改善循环；潘南金、氯化钾口服补钾治疗。患者目前血压偏低，暂不予 ACEI/ARB 、 β 受体阻滞剂治疗。患者入院后有短阵室速，予以可达龙控制心律治疗。呋塞米、螺内酯利尿，患者出院后拒绝胰岛素治疗，要求药物治疗，嘱出院后继续服用二甲双胍 1 粒 bid 、格列美脲 1 粒 qd 治疗。经积极治疗患者症状好转，住院11天，经过上级医生查房后同意出院。

诊断结果

急性下壁心肌梗死。 心源性休克。 心律失常：室性早搏。 陈旧性心肌梗死。 冠状动脉支架植入后状态。 心功能 Ⅳ 级（ killip 分级）。 2 型糖尿病。

此患者，突发胸闷胸痛，有晕厥及大小便失禁情况，入院心电图提示急性下壁心肌梗死，考虑合并心源性休克，阿斯综合征，十分危险，有些患者会出现三度房室传导阻滞，需要安装临时心脏起搏器治疗。此例教育我们，遇到胸痛发生，我们要做到下面几点，

1.立即拨打120，告诉120具体详细的地址，以及患者当时简单的情况；

2.让患者尽可能安静的待着，卧位、半卧位均可，原则就是越舒服越好；

3.如果这期间你有条件，可以测量一个血压，如果血压不低于120/70，可以含一粒硝酸甘油；如果没有硝酸甘油，或血压偏低，可以含服速效救心丸。当然这两种急救药物此时并不能缓解患者的心肌梗死，但能在一定程度上稳定患者和家人的情绪，起到心理安慰；

4.如果120来之前，患者出血心脏呼吸骤停，马上心肺复苏，这是唯一能救命的方法；

5.抵达医院后，如果确诊心肌梗死，马上签字配合医生治疗，不要再给任何人打电话咨询，这都是在浪费时间。急性心肌梗死，分秒必争，切记，不能耽误！