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糖尿病伴高血压一例

发布人:

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-08-11 08:23

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,教师

【病案介绍】

主诉

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律80次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:25.9kg/m2。

现病史

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律80次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:25.9kg/m2。

既往史

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律80次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:25.9kg/m2。

查体

T:36℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:160/80mmHg
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律76次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:22.45kg/m2。

辅助检查

空腹血糖:10.9mmol/L

【诊治过程】

初步诊断

1、2型糖尿病2、糖尿病周围神经病变3、高血压病3级极高危

鉴别诊断

本病须与甲亢相鉴别,前者血糖异常,后者甲功有改变。

诊断结果

【诊疗经过】 内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,血压日1次测,末梢血糖日4次测。入院完善相关检查,尿液分析+沉渣,糖尿病足筛查!0.9%的氯化钠注射液+硫辛酸注射液0.5克日一次静点,以抗氧化,营养神经,甲钴胺分散片0.5毫克日三次口服,以补充维生素b12营养神经,甘精胰岛素注射液皮下注射,联合盐酸二甲双胍500毫克日三次口服降糖。口服缬沙坦片降压。根据血糖的变化调整胰岛素及口服药的用量,经治疗,患者出院时血糖达标,好转出院。
【病例分析/讨论】 一、急性并发症包括:低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 二、慢性病发症包括: 1、大血管病变:高血压、冠心病、脑出血、脑梗死、下肢闭塞性脉管炎等; 2、微血管病变:糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变。 3,还有糖尿病可引起白内障、青光眼及性功能障碍等。

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,血压日1次测,末梢血糖日4次测。入院完善相关检查,尿液分析+沉渣,糖尿病足筛查!0.9%的氯化钠注射液+硫辛酸注射液0.5克日一次静点,以抗氧化,营养神经,甲钴胺分散片0.5毫克日三次口服,以补充维生素b12营养神经,甘精胰岛素注射液皮下注射,联合盐酸二甲双胍500毫克日三次口服降糖。口服缬沙坦片降压。根据血糖的变化调整胰岛素及口服药的用量,经治疗,患者出院时血糖达标,好转出院。
【病例分析/讨论】 一、急性并发症包括:低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 二、慢性病发症包括: 1、大血管病变:高血压、冠心病、脑出血、脑梗死、下肢闭塞性脉管炎等; 2、微血管病变:糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变。 3,还有糖尿病可引起白内障、青光眼及性功能障碍等。

病例来源:爱爱医

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