阚文军外科-普通外科 主任医师
更新时间：2021-09-15 10:52
【基本信息】男，45岁，公务员
【发病原因】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，家庭关系和睦。月经生育史： 14 5-6/27-29 53 ，月经规律，血量中等，无血块，无痛经。育有1子1女，子女及配偶身体健康。顺产2次，人工流产：1次。父母去世，病因不详。2姐2哥1弟体健，否认家族性遗传病史。
CT示：肝脏大小正常、形态正常，肝实质密度减低，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。脾脏形态、大小及密度未见异常，胰腺略饱满，胰周可见片絮状致密影，左肾前筋膜增厚。右肾实质内可见一椭圆形低密度影，突出于肾轮廓。提示急性胰腺炎合并胰周渗出，脂肪肝，右肾囊肿。血常规示：白细胞10.19*10^9/L，中性粒细胞比率83.30%，淋巴细胞比率10.40%，中性粒细胞数8.49*10^9/L。尿常规示：酮体+3，葡萄糖+4，蛋白+3。二氧化碳结合率12.81mmol/L，血糖14.44 mmol/L。
1.中年男性，急性病程；
2.患者1天前出现上腹持续性疼痛，剧烈难以忍受，向腰背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发病后输液治疗无减轻；既往2型糖尿病史2年，长期口服药物治疗，控制良好。
3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音；
4. CT提示急性胰腺炎合并胰周渗出，脂肪肝，右肾囊肿。血常规示：白细胞10.19*10^9/L，中性粒细胞比率83.30%，尿常规示：酮体+3，葡萄糖+4，蛋白+3。二氧化碳结合率12.81mmol/L，血糖14.44 mmol/L。
1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者无持续性腹痛阵发性加剧，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，腹部CT示急性胰腺炎合并胰周渗出可以鉴别。
2.十二指肠溃疡穿孔：表现为突发全腹剧痛，伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。CT检查可以鉴别。
1.本例患者患者1天前出现上腹持续性疼痛，剧烈难以忍受，向腰背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发病后输液治疗无减轻；查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及金属音；CT提示急性胰腺炎合并胰周渗出，尿常规示：酮体+3，葡萄糖+4，蛋白+3。二氧化碳结合率12.81mmol/L，血糖14.44 mmol/L，诊断明确。
2.予0.9%氯化钠注射液1000毫升，2小时内快速静点。再予0.9%氯化钠注射液500毫升，加胰岛素注射液12单位，持续静点。待血糖下降至13.9 mmol/L，改为5%葡萄糖注射液500毫升，加胰岛素注射液12单位，持续静点。同时予5%碳酸氢钠注射液84毫升，加注射用水至300毫升静点。并予持续胃肠减压，抗感染，补液，维持水电解质及酸碱平衡，抑制胰液分泌，解痉止痛等治疗。
3.根据本例总结如下：急性胰腺炎，由于胰液分泌、排出受阻，引起胰腺组织自身消化，出现胰腺水肿、出血、甚至坏死的炎症反应，如果继发感染，呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血等并发症，病死率很高。予持续胃肠减压，抗感染，补液，维持水电解质及酸碱平衡，抑制胰液分泌，解痉止痛等治疗多可痊愈。本例患者既往2型糖尿病病史，长期口服药物治疗，本次出现酮症酸中毒，一方面应激后血糖升高，另一方面胰腺坏死，胰岛素分泌不足，导致血糖升高。本例患者尿常规示酮体+3，二氧化碳结合率12.81mmol/L，血糖仅仅14.44 mmol/L，临床比较少见。酮症酸中毒，发生原因主要是胰岛素缺乏，故应该积极补充胰岛素。首先补充0.9%氯化钠注射液，血糖下降至13.9 mmol/L，改为5%葡萄糖注射液。故需要每1小时监测血糖1次。同时注意防止消化道出血，感染，低血糖，心律失常，脑水肿等并发症。同时注意监测血钾，由于酸中毒时血钾升高，其实体内处于缺钾状态，待酸中毒纠正后，化验血钾才提示下降，故应该每2小时监测1次。
病例来源：爱爱医
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全部评论
内容很好
这个病例主要诊断是什么？
学习了，受益匪浅！
已学习和分享
**，学习了