主诉

外伤致左膝关节肿痛伴活动受限1小时。

现病史

患者于1小时前在家平房摔倒在地，当时左膝关节先着地，当即感伤处疼痛剧烈，不敢活动，无髋关节、踝关节及各足趾疼痛不适，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷及呼吸困难，伤后在外未做特殊处理，急来我院就诊，门诊行相关检查后以“胫骨平台骨折（左）”收住院。患者自伤后未进饮食，大小便正常。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：154/87mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:154/87/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：左膝关节肿胀，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，膝关节活动受限，远端肢体血运及感觉活动良好。抽屉试验（±），侧方应力试验（±），浮髌试验（+）。脊柱及余肢体未见明显异常。

辅助检查

2018-10-04 DR检查:膝关节(左正侧位)：1.左侧胫骨骨折 2.左膝关节退行性变 3.可疑左侧髌骨骨折，请结合临床必要时CT进一步检查。

初步诊断

1.胫骨平台骨折（左） 2.髌骨骨折（左）？ 3.高血压病？

诊断依据

1.外伤史明确。 2.左膝关节肿胀，局部压痛及叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，膝关节活动受限，远端肢体血运及感觉活动良好。抽屉试验（±），侧方应力试验（±），浮髌试验（+）。脊柱及余肢体未见明显异常。 3.2018-10-04 DR检查:膝关节(左正侧位)：1.左侧胫骨骨折 2.左膝关节退行性变 3.可疑左侧髌骨骨折，请结合临床必要时CT进一步检查。

鉴别诊断

副髌骨骨折：局部无明显压痛，伸膝无明显受限；X线片见骨块边缘整齐、光滑，多对称存在，多发生在髌骨的外上角。 股骨髁部及髁上骨折：受伤暴力较大，压痛点在股骨髁部及髁上，可出现畸形，有骨擦音，X线摄片可鉴别。

诊治经过

2018-10-04入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2018-10-04 DR检查:膝关节(左正侧位)：1.左侧胫骨骨折 2.左膝关节退行性变 3.可疑左侧髌骨骨折，请结合临床必要时CT进一步检查。2018-10-05 CT检查南S:膝关节S(重建)：1.左侧胫骨骨折并周围软组织肿胀、积液 2.双膝关节退行性骨关节病 3.右膝关节少量积液 2018-10-05 DR检查:胸部(正侧位)： 胸部平片未见明显异常。2018-10-05 彩超检查:彩超肝胆胰脾(常规),彩超泌尿(常规),彩超四肢血管N(左下肢动静脉)：左小腿肌间静脉血栓形成 足背动脉缺血 股隐静脉瓣膜关闭不全。2018-10-05 常规心电图检查：窦性心律 肢体导联低电压。2018-10-05 磁共振左膝关节：1.左胫骨骨折 2.符合左膝髌韧带及外侧副韧带损伤MRI表现 3.左膝关节积液（积血）、关节周围软组织水肿。2018-10-05 血常规住院：单核细胞 0.65×10^9/L。2018-10-05 凝血六项：活化部分凝血活酶时间 39.20 S、纤维蛋白原 1.87 g/L、D-二聚体 1.86 ug/ml、纤维蛋白(原)降解产物 5.50 ug/ml。2018-10-05 感染八项定量：乙肝表面抗原定量 87.20 IU/ml。2018-10-05 大生化：总胆红素 20.4 umol/L、直接胆红素 6.9 umol/L、血清唾液酸测定 390.81 mg/L、球蛋白 18.9 g/L、总胆固醇 5.65 mmol/L、小密低密度脂蛋白测定 1.89 mmol/L、同型半胱氨酸 23.60 umol/L、D3羟丁酸 0.01 mmol/L、钾 3.40 mmol/L。于2018-10-09在硬膜外麻醉下行切开复位钢板内固定术，术后给予头孢唑林预防感染，甘露醇消肿，布洛芬止痛。2018-10-23出院时患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，拆线见刀口愈合良好，肢端血运和感觉良好，今日自动出院。

诊断结果

1.胫骨平台骨折（左）2.膝关节骨性关节炎（双）3.小腿肌间静脉血栓形成（左）4.足背动脉缺血（左）5.股隐静脉瓣膜关闭不全（左）6.髌韧带及外侧副韧带损伤

胫骨平台骨折是非常重要的骨折，虽仅占全身骨折 1%，但该部位手术质量对下肢功能的恢复程度至关重要，要高度重视该骨折的规范化诊断和治疗。胫骨平台骨折需常规做三维重建CT及MIR。膝关节是人体负重结构,在人正常活动中占有重要地位.胫骨平台骨折往往由车祸及高处坠落等高能量损伤造成,损伤涉及关节面骨折,易导致膝关节功能严重障碍.胫骨平台骨折的手术治疗方法有内固定、外固定支架固定术、关节镜技术以及球囊成形术.尽管如此,胫骨平台骨折的手术治疗风险仍然很大。胫骨平台骨折的关节面塌陷超过2毫米，侧向移位超过5毫米；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°时应采取手术治疗。胫骨平台骨折患者经过正规的治疗后都可以治愈，预后良好。一般Ⅱ、Ⅲ型骨折预后良好，Ⅴ型预后最差。