主诉

车祸致意识不清半小时余

现病史

患者半小时余前因车祸撞伤，当时即昏迷，无四肢抽搐，伴左耳流血，有多次呕吐，呕吐物为胃内容物。120送至我院急诊，行CT提示：右侧额叶脑挫裂伤，左侧颞顶枕叶硬膜外血肿考虑，蛛血，颅内积气。CT提示硬膜外血肿较多，有手术指征，急诊给予完善术前准备对症处；患者随后出现意识障碍加重，出现左侧瞳孔散大，遂急诊行开颅手术治疗收住院。起病来，患者昏迷，未进食，大便未解，留置导尿，体重无法测量。

既往史

否认冠心病、高血压病、慢性支气管炎、慢性肝病、肾脏疾病、糖尿病等心肝脑肺肾及内分泌重大疾病史。

个人史

否认手术、其它严重外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：37.3℃，P：94次/分，R：25次/分，BP：110/80mmHg
发育正常，营养中等，深昏迷，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，左顶枕部头皮肿胀。结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔：双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm,光反应迟钝，左侧直径约5mm，光反射消失，视力查体不合作。耳廓外形正常，左外耳道流血，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈托固定，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。 神经专科查体：神志深昏迷，气管插管，自主呼吸，查体无法配合，GCS4（1+T+3）分，右眼睑青紫肿胀，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm,光反应迟钝，左侧直径约5mm，光反射消失。左顶枕部头皮肿胀，颈托制动，四肢刺痛屈曲，双侧病理征阳性。

辅助检查

颅脑CT：右侧额叶脑挫裂伤，左侧颞顶枕叶硬膜外血肿考虑，蛛血，颅内积气，建议复查。 左侧颞骨、额枕骨及右侧眼眶上壁及后壁多发骨折，左侧颞顶枕部软组织肿胀，右侧眼眶软组织肿胀伴积气；左侧中耳乳突内积液，建议复查。 部分副鼻窦炎症，右侧上颌窦内伴钙化。颈椎CT：C7右侧横突；胸部CT：T8右侧横突骨折；两侧肋骨未见明显错位性骨折，必要时复查。全腹CT：未见明显异常。1小时后复查颅脑CT：右侧额叶脑挫裂伤，左侧颞顶枕部硬脑膜外血肿，较前（当日9:04）增大，周围脑实质肿胀明显，中线右移，需警惕大脑镰下疝，蛛血，颅内积气，建议复查。

初步诊断

脑疝、创伤性急性硬膜外血肿、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颅骨骨折、颈椎横突骨折、T8横突骨折

诊断依据

1.患者，男性，57岁，因“车祸致意识不清半小时余”入院。2.入院查体：神志深昏迷，查体无法配合，GCS4（1+T+3）分，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm,光反应迟钝，左侧直径约5mm，光反射消失。颈软，四肢刺痛屈曲，双侧病理征阳性。3.辅助检查：颅脑CT提示左侧急性硬膜外血肿。

鉴别诊断

1.急性硬膜外血肿： 典型者可有中间清醒期，脑膜中动脉出血、静脉或静脉窦破裂较常见，多合并颅骨骨折，颞顶部多见，一般较局限，不越过颅缝，可跨越中线；CT上表现为梭型高密度灶，局部脑组织受压移位明显。 

2.急性硬膜下血肿：原发损伤较重，多合并脑挫裂伤，一般无中间清醒期，多为桥静脉破裂出血，大脑凸面多见，较弥漫；可跨越颅缝、不能跨越中线，CT上表现为新月形或条状高密度灶。

诊治经过

入院后急诊全麻下行“幕上下联合开颅硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头置入术”。术中游离皮肌瓣翻向枕下并拉钩固定，见颞枕骨星形骨折线，伴活动性渗血，幕下先电钻钻三个骨孔，释放硬膜外血，铣刀及咬骨钳形成幕下约4*5cm骨瓣，上方暴露至横窦，保留横窦上方骨桥，见后颅窝硬膜外暗红色血肿,给予清除，见枕窦处有出血点，给予明胶海绵压迫并硬脑膜悬吊止血。幕上沿骨折线周边形成约大小7*8cm骨瓣，硬脑膜四周悬吊，清除硬膜外血肿约60ml。考虑术前已脑疝，给予去除骨瓣减压。术后转ICU密切监护治疗。给予肠内营养支持、头孢曲松预防感染、丙戊酸钠预防癫痫、神经营养等对症治疗，并行气管切开，顺利脱机，颅内稳定后转回神经外科病房；术后1个月出院，转康复医院高压氧等康复治疗。出院时查体：神志清楚，GCS评分（4+T+6），双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏。左侧肢肌力4级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

诊断结果

脑疝、创伤性急性硬膜外血肿、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、颅骨骨折、颈椎横突骨折、T8横突骨折

该患者为严重车祸伤，伤后即意识不清，无急性硬膜外血肿典型中间清醒期表现，从CT可以看到环池有蛛网膜下腔出血，右额叶挫裂伤，为典型对冲伤表现。急诊第一次颅脑CT可见左侧顶枕部硬膜外血肿，血肿下方已累及横窦，且枕骨星点周边骨折明显，后颅窝有积气及少量出血，此时已预计并最担心的就是横窦有损伤或者后颅窝血肿明显增大。立即完善备皮、备血、抗生素皮试等术前准备，在准备基本结束时患者果然病情恶化，左侧瞳散大，脑疝了，因术前准备已做好，马上前往手术室手术，路上复查了一个颅脑CT,证实后窝硬膜外血肿扩大。 面对这样一个跨横窦、累及幕上下的硬膜外血肿，心中已经做好了浴血奋战的准备。首先要考虑皮瓣和骨窗如何设计，我们选择由中线向上再外拐至耳后的弧形切口，皮肌瓣翻向枕下，这样一个切口可以同时兼顾幕上下；考虑横窦损伤可能，骨窗的设重点考虑对横窦的保护，在横窦上方保留骨桥，这样避免铣下骨瓣时对横窦的二次损伤或增加出血，且有利于横窦两侧硬脑膜悬吊止血，同时也考虑远期颅骨修补时对钛板的支撑。术中仍强调阶梯减压，患者已脑疝，为迅速解除脑干压迫，先处理后颅窝血肿，在幕下先电钻钻骨孔，释放部分后颅窝硬膜外血肿，再铣刀及咬骨钳形成幕下的骨瓣，清除血肿，见枕窦有出血、横窦方向渗血较多，及时用明胶海绵压迫、硬脑膜悬吊止血。幕上的重点也是靠近横窦侧的止血，幕上打开骨瓣后要首先在保留的骨桥上悬吊靠横窦方向硬脑膜止血，接下来的操作就比较从容了。 硬膜外血肿因原发损伤相对较轻，预后相对都较好，所以硬膜外血肿需要积极对待。这个患者术前虽然脑疝了，且是相对复杂的跨窦血肿，但经过及时的手术治疗，术后也恢复得挺好。