主诉

摔伤致左膝部疼痛不适4天。

现病史

患者于4天前在自己家果园里摘苹果时摔倒，伤及左膝，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木，无出血。为求诊治来院，门诊经询问病史及查体、阅片后以“左膝内侧副韧带断裂”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

4年前因“缺铁性贫血”在中心医院住院输血治疗，自诉恢复良好。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：131/66mmHg

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：左膝关节明显肿胀，内侧关节间隙处压痛和叩击痛，浮髌试验（+），外翻应力试验（+），回旋挤压试验（+），屈伸活动可，趾端血运和感觉活动可，脊柱和余肢体未见明显异常。

辅助检查

2020.10.20 左膝磁共振：

1.左膝内侧副韧带异常信号，考虑内侧副韧带损伤（Ⅱ度）

2.符合左膝内侧半月板后角损伤MRI表现3.髌骨、股骨髁部、胫骨髁异常信号，符合骨髓水肿MRI表现

3.左侧膝关节退行性变及关节积液

初步诊断

左膝内侧副韧带断裂,左膝内侧半月板损伤,左膝关节积液,左膝关节骨挫伤

诊断依据

1.膝关节外伤史。 2.左膝关节明显肿胀，内侧关节间隙处压痛和叩击痛，浮髌试验（+），外翻应力试验（+），回旋挤压试验（+），屈伸活动可，趾端血运和感觉活动可，脊柱和余肢体未见明显异常。 3.2020.10.20 左膝磁共振：1.左膝内侧副韧带异常信号，考虑内侧副韧带损伤（Ⅱ度）2.符合左膝内侧半月板后角损伤MRI表现3.髌骨、股骨髁部、胫骨髁异常信号，符合骨髓水肿MRI表现4.左侧膝关节退行性变及关节积液

鉴别诊断

髌腱炎：多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱一骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。 髌骨半脱位：最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大(>15°)。髌骨恐惧试验( Patellar apspanhension sign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。

诊治经过

2020-10-20入院后完善各项基本检查，左膝磁共振：1.左膝内侧副韧带异常信号，考虑内侧副韧带损伤（Ⅱ度）2.符合左膝内侧半月板后角损伤MRI表现3.髌骨、股骨髁部、胫骨髁异常信号，符合骨髓水肿MRI表现4.左侧膝关节退行性变及关节积液。2020-10-21 血常规住院：白细胞 1.39×10^9/L、淋巴细胞数 0.61×10^9/L、中性细胞数 0.66×10^9/L、单核细胞 0.08×10^9/L、红细胞 3.40×10^12/L、血红蛋白 52.00 g/L、红细胞压积 19.80 %、红细胞平均体积 58.30 fL、平均血红蛋白量 15.30 pg、平均血红蛋白浓度 262.00 g/L、血小板 54.00×10^9/L，感染八项定量：乙肝表面抗体定量 1384.10 mIU/ml、乙肝核心抗体定量 1.97 PEI U/ml，大肝功：总蛋白 57.5 g/L、球蛋白 19.4 g/L、总胆汁酸 52.60 umol/L、前白蛋白 99.70 mg/L，大肾功：肌酐 40.0 umol/L、血尿酸 147.0 umol/l，血脂七项：载脂蛋白B 0.59 g/L，电解质：钾 3.41 mmol/L，凝血六项：凝血酶时间 21.40 Sec、纤维蛋白原 1.64 g/L，尿沉渣：鳞状上皮 10 个/uL、透明管型 2 个/uL。排除手术禁忌，于2020-10-30在股神经+坐骨神经麻醉下行膝关节内侧副韧带锚钉修复术，输注去白细胞悬浮红细胞4u，给予石膏固定，抗感染及消肿止痛药物治疗。术后给予头孢唑林预防感染，甘油果糖氯化钠注射液消肿，低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，曲马多止痛治疗。2020-11-05出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），石膏固定稳妥，趾端血运感觉可，趾动可。

诊断结果

左膝内侧副韧带断裂,左膝内侧半月板损伤,左膝关节积液,左膝关节骨挫伤,缺铁性贫血,全血细胞减少7.左下肢动脉粥样硬化

膝关节内侧副韧带是膝关节重要的静力性稳定因素，主要功能是维持膝关节的稳定性，限制膝关节的过度活动。一旦出现膝关节内侧副韧带断裂，严重影响了膝关节的稳定性。受伤后患者膝关节肿胀、疼痛保护性肌紧张，阳性体征难查出，早期诊断困难。膝关节的核磁能够明确看到膝关节内侧副韧带有无连续性，如果没有明显的连续性，考虑膝关节内侧副韧带。该患者磁共振提示内侧副韧带股骨止点处断裂。修复或重建韧带后，用石膏固定屈膝位20～30°，术后3d开始锻炼股四头肌，术后4～6周根据膝关节活动情况拆除石膏，开始锻炼膝关节屈伸活动，避免膝关节外展外旋活动，一般术后6周可扶拐下地行走，术后3个月恢复轻度工作，术后半年恢复正常活动。通过手术修复韧带断裂可以早期恢复关节功能，稳定关节。